Pankreas Kanseri

Pankreas Kanseri 

ABD’de 8.sıklıkta görülmekte ve 5. sıklıkta ölüm nedeni olmaktadır.

Tanı konan hastalarda 5 yıllık sağkalım hastaların sadece 1-4%’ sinde beklenir.

Pankreas kanseri gelişme riski 50 yaşından sonra artmakta, hastaların çoğu 65-80 yaşları arasındadır.

Etyolojisi şüphelidir

Sigara riski 2-3 kat arttırır, miktar ve süre arttıkça risk artar.

Risk sigarayı bıraktıktan sonra 10 sene devam eder.

Kahve, alkol, organik çözücüler, petrol ürünleri epidemiyolojik olarak bu tümörlerle ilişkilidir.

Bununla birlikte bilgiler çelişmektedir, bu ajanlardan hiçbirisi kesin olarak neden olarak gösterilememektedir.

DM hem pankreas kanserinin erken tezahürü ve predispoze etken olarak görülmektedir.

Yeni çalışmalar pankreas kanserlerinin uzun süreli DM olan hastalarda daha sıklıkla meydana geldiğini göstermiştir, risk 2 kat artmaktadır.

Kr pankreatit ile pankreas kanseri arasında epidemiyolojik ilişki tespit edilmiştir ancak risk oranı hakkında yorum yapılamamaktadır.

Tüm Kr. Pankreatit tipleri artmış pankreatik kanser riski ile ilişkilidir.

İdiopatik ve alkolik pankreatit hikayesi olan insanlarda risk 15 kat artmaktadır.

Hindistan ve afrikada görülen etyolojisi bilinmeyen Tropikal pankreatit  yüksek pankreas kanser riskiyle ilişkilidir.

Herediter pankreatit kromozom 7q35’de germ line defekti göstermekte Otozomal dominan olup penetrans oranı 80%’dir.

Bu hastalarda genç yaşta Kr pankreatit gelişir hayat sürelerinde pankreas kanseri gelişme riski 30-40%’dir.

Pankreas kanserlerinin 5-10%’sinde ailesel predispozisyon vardır.

En sık pankreas kanseriyle ilişkili görülen kalıtımsal gen, ailesel meme kanserlerinde de görülen BRCA2 tümör supressor genidir.

Herediter pankreas kanserli hastalarda Germ-line BRCA2 mutasyonları 12-20% oranında bulunur.

Familyal predispozisyon ve sigara pankreas kanseri gelişiminde etkileşebilirler.

Pankreas Kanseri (Klinik)

En sık başvuru sebepleri:

1. Kilo kaybı 90%: iştahsızlık ve kilo kaybı sıktır.Malabsorpsiyon ve kalori girişinde azalmaya bağlıdır.
2. Ağrı 75%: düşük yoğunlukta, viseral kaynaklı, az lokalizedir,PUD ? Alt torasik bölge ve üst lomber bölgede hissedilen ciddi ağrı çolyak ve sup. Mezenterik plexusa invazyon gösteren ileri hastalıkta daha karakteristiktir.
3. Sarılık 70%’dir.
4. DM 15%: Öncesinde şikayeti olamayn >40 nonobez hastada ani gelişen                     DM’da pankreas Ca araştırılmalıdır
5. Ağrısız sarılık         : sıklıkla ampullar ve distal koledok tm’lerde görülmekle birlikte                   pankeas başı veya ünsinat process adenokanseriyle birlikte de                   görülebilir.
6. Courvoisier bulgusu 33%   :palpable sk nadir bir bulgudur.
7. İştahsızlık   60%:
8. Kaşıntı   40%:
9. Asit veya GO   5 % :

Pankreas Kanseri (Klinik Hikaye)

PC rejyonel LN’ larına erken yayılır ve tanı esnasında KC’e mikroskopik invazyon göstermektedir.

Lokalize adenokanser için cerrahi rezeksiyona giden hastalarda ortalama sağkalım 13 ila 20 aydır.

Sağkalım ve lokal kontrol gerek preoperatif gerekse postoperatif KRT ile daha iyi hale gelmektedir.

Lokorejyonel kontrolün iyileşmesiyle birlikte kc bu hastalarda en sık rekürrenslerin görüldüğü yer olarak karşımıza çıkmaktadır.

Lokal ileri hastalıkta ve metastatik hastalıkta ortalama sağkalım oranları sırasıyla : 6-10 ay, 3-6 aydır. 

Bu yüzden, karaciğere yönelik sistemik ve rejyonel tedavide gelişmeler ve erken teşhis için tarama stratejilerinde gelişme hastalığın natural history’sinin değiştirilmesinde gerekli olacaktır. 

Preoperativ İnceleme (Radyolojik çalışmalar)

PC’den şüphelenildiğinde radyolojik doğrulama  gerekmektedir.

Çeşitli geniş review’lerde çoğu hastalarda ilk semptomlarn ortaya çıkmasından sonra 2 aylık gecikme ile hastalar müracaat etmektedirler.

Pankreasa yönelik protokolle çekilen CT’de hastalığın yaygınlığı ve rezektabilitesi belirlenir.

1. Lokorejyonel yayılım
2. LN tutulumu
3. Vasküler invazyon belirlenir

Ameliyat öncesi rezektabilite değerlendirilmeli laparotomi terapötik olmalıdır.

MDACC’da objektif radyolojik kriterleri kullanarak sadece potansiyel rezektable hastalar ameliyata alınmalıdır 

Preoperativ İnceleme (Radyolojik çalışmalar)

Rezektabilite :

1. Ekstrapankreatik hastalık olmaması
2. SMA ve çölyak aksise direkt tümör yayılımı olmaması (tm ile bu damar yapıları arasında yağlı plan olmalıdır)
3. Aynı şekilde SMV-PV konflüensinde açıklık olmasıdır.

Bu radyolojik evrelemenin doğruluğu MDA’daki bir çalışmaya dayanmaktadır, ve yüksek rezektabilite oranı ile ispat edilmiştir (94/118, 80%) ve düşük retroperitoneal sınır (+)’liği (17%) elde edilmiştir.

Anrezektabilitenin CT ile doğru tespit edilmesi ve intraoperatif rezektabilite değerlendirilmesinin yanlışlığı güzelce tarif edilmiştir.

Yüksek rezolüsyonlu pankreas protokolüyle çekilen CTcerrahi öncesi aberran arteryel anatomiyi dahi gösterebilmektedir.

CT; (-) laparotominin engellenmesi, preoperative evrelemenin doğru yapılabilmesini sağlar.

Diğer görüntüleme modaliteleri; PET ve MRI daha az sıklıkta kullanılır.

Pancreatit gibi inflammatuar değişikliklerin olduğu durumlarda FDG tutulumu ve yanlış (+)’lik olabilir.

Yükselmiş serum Glucose FDG PET’in sensitivitesini azaltabilir, bunun nedeni kompetitive inhibisyon ve tümör tarafından azalmış FDG uptake’idir.

Çeşitli çalışmalarda, FDG PET’in sensitivitesi hiperglisemik hastalarda euglisemik hastalara göre daha azdır, FDG imajlarının doğru değerlendirilebilmesi için serum glucose seviyelerinin stanadardize edildiği değerlendirme yapılamlıdır.

CT kontrastının KE olduğu hallerde IV gadoliniumun kullanıldığı MRI uygulanabilir.

Preoperativ İnceleme (Radyolojik çalışmalar) Evreleme kriterleri

Evre Klinik/radyolojik Kriter

I Rezektable (T1-T3, NX, M0) 

SMA ve Celiac axis açık, Açık SMPV konlüens, Extrahepatik hastalık yok

II Lokal ileri (T4, NX-1,M0)

Arteryel ankezman veya venöz oklüzyon (SMV veya PV), extrahepatik hastalık yok 

III Metastatik (T1-T4, NX-1, M1)(kc, periton, akciğerler)

AJCC Evreleme Sistemi 

AJCC’nin 6. baskısında önceki yayınlara göre 2 tane yenilik mevcut.

T sınıflaması potansiyel rezektable (T3) ve lokal ileri (T4) arasında ayırım yapmak amacıyla değiştirildi. 

Ek olarak, evrelerin gruplanması değişti: 

Evre III anrezektable, lokal ileri PC’e karakterize ederken, Evre IV metastatik hastalık için rezerve edildi.

AJCC evreleme sistemi hem klinik (radyografik) hemde patolojik evreleme için tek sistem sağlar.

Patolojik evreleme sadece pankreatektomi uygulanan hastalara uygulanabilir.

Diğer tüm hastalarda sadece radyolojik görüntülere bağlı klinik evreleme uygulanabilir.

Cerrahi olmadan, rejyonel LN’larının histolojik durumu değerlendirilemez. 

Pankreatikoduodenenktomi spesmeninin optimal değerlendirilmesi histolojik incelemede yapılır bunun içinde en az 10 rejyonel LN alınmalı ve bunlarda hepatik arter, çölyak axis ve splenik ve pilorik bölge boyunca uzanan peripankreatik nodları içermelidir.

Ek olarak tedavi ve prognoz tümörün potansiyel olarak rezektable, lokal ileri veya metastatik olmasına gör eyapılır, tanımlamaların TNM sınıflaması ile direkt ilgisi yoktur.

AJCC Evreleme Sistemi

Primer Tumor 

Tis Karsinoma in situ 

T1 Tm pankreasa sınırlı ≤2 cm en yüksek boyut 

T2 Tm pankreasa sınırlı >2 cm en yüksek boyut

T3 Tm pankreas altına uzanıyor çölyak axis ve SMA N

T4 Tm çölyak axise veya SMA’e invaze (anrezektable pri tm)

Rejyonel LN (N)

N0 Rejyonel LN yok

N1 Rejyonel LN var

Uzak Metastaz 

M0 Uzak Metastaz yok

M1 Uzak Metastaz 

AJCC Evreleme Sistemi

Evre Gruplaması

Evre IA T1 N0 M0

Evre IB T2 N0 M0

Evre IIA T3 N0 M0

Evre IIB T1-T3 N1 M0

Evre III T4 Any N M0

Evre IV Any T Any N M1

Preoperativ İnceleme (Endoskopi)

EUS-FNA doğru ve güvenlidir.

Lokal ileri veya metastatik tümörlerde KT veya EBRT öncesi, rezektable tümörlerde Neoadjuvan Tedavi öncesinde malignitenin konfirmasyonu gerekmektedir.

Deneyimimize göre, EUS-FNA’nın spesifitesi ve PPV 100%, sensitivitesi 90% ve NPV 38%’dir.

Ek olarak EUS-FNA geniş tümörlerin yanı sıra, küçük rezektable tümörlerdede başarılıdır bu şekilde protokole uygun neoadjuvan tedavi uygulanabilir.

Negatif sonuçlar ise (-) olarak kabul edilmemelidir. NPV düşük 38%’dir.

Her ne kadar preop. FNA sıklıkla uygulansada klinisyenler bunu intraoperatif uygularlarken dikkatli olmalıdırlar.

Preoperativ İnceleme (Endoskopi)

Rezektable hastalığı olanlarda rutin İO pankreas biyopsisine ihtiyaç yoktur. 

Preop FNA sadece preop neoadjuvan tedavi alacak hastalarda malignitenin doğrulanması açısından geçerlidir.

FNA’dan farklı olarak cerrahi manipulasyon ve geniş iğne ile bx tümör hücrelerinin peritoneal yayılım riskini arttırnaktadır.

Definitif pankreatikoduodenektomi öncesinde laparotomi ve bx alınması lokorejyonel tm rekürrens artışı için tek risk faktörüdür.

Bundan başka İO bx’lerde: pankreatit, pankreas fistülü ve kanama riski artmaktadır.

ERCP, koledokolithiasis ve kr. Pankreatiti CT’de kitle tespit edilmediğinde koledoğun distal malignitelerinden ayırt etmede kullanılır.

Ekstrahepatik bilier obstrüksiyon nedeniyle diagnostik ERCP yapılan hastaları kolanjitten korumak amacıyla rutin endoskopik stent uygulanır. 

Endoskopik stentler bilirubin seviyeleri yüksek olup preop kemoradyasyon protokolüne alınacak hastalarada uygulanır.

MDA’da metalik expandable stentler daha uzun süre  açıklık ve daha az kolanjit epizoduna vesile olurken intra ve postop komplikasyonlar açısından plastik bilier stentlerden farkı yoktur. 

Preoperativ İnceleme (Laparoskopi)

Radyolojik olarak lokal tanımlanan hastalarda potansiyel  ekstrahepatik hastalığın tespit edilebilmesi yönünden savunuldu.

Yeni gelişmelerle CT tarafından tespit edilmeyen hastalığın çok nadir olduğu gösterildi (4-15%).

Laparotomi öncesinde laparoskopik başlamak pankreatikoduodenektomi kararı verilmiş biyopsiyle kanıtlanmış veya şüpheli potansiyel rezektable hastalarda makul bir yaklaşımdır.

Bununla birlikte tedavi planlamasından önce ayrı anestezi ile evreleme amacıyla rutin laparoskopi uygulanmasının kost efektifliğini destekler bilgi bulunmamaktadır.

Preoperativ İnceleme (Tm Markerları)

Güncel olarak altın standart marker CA 19-9’dur.

Orjinal olarak kolon kanserleri için tarif edilmiştir.

PC’de sensitivite ve spesifisitesi 90% ve 98% kadar yüksek rapor edilmektedir.

Sınırlayıcı  nokta benign bilier obstrüksiyonlarda da yükselebilmesidir.

Bilier dekompresyon bilirunbinlerin düşmesine ve genellikle de CA 19-9 seviyelerinde düşüşe sebep olurlar.

Bazı yazarlar Bilirubinlerin >2mg/dL olduğu durumlarda CA 19-9 hesaplamasında ayarlı CA 19-9 kullanımını tavsiye ettiler: serum CA 19-9 / T. Bil.

Diğer sınırlayan faktör toplumda 5-15% oaranında Lewis ab (-)’liği olup; Le gene’deki enzim eksikliğine bağlı CA 19-9 sentezi problemlidir; bu şahıslarda ağır PC yüküne rağmen CA 19-9 yanlış olarak düşük gözükecektir. 

CA 19-9 sadece PC tanısında değil aynı zamandarezektable tümörlerin ayrımında da kullanılmaktadır.

Hemen hemen >200 U mL seviyesi PC için tipiktir, >300 U mL seviyesinde ise rezeksiyon nadiren mümkündür.

CA 19-9 rekürrens ve rezeksiyon sonrası sağkalımın bağımsız prediktörüdür ve güncel olarak tedaviye cevab ile ilişkisi olduğu gösterilmiştir.

Preoperativ İnceleme (Patoloji)

Pankreasın exokrin tümörlerinin 90%’si pankreas duktuslarından menşeyli olup bu tümörlerinde 80%’si adenokanserdir.

PAC vakaların 60-70%’sinde baş kısmında gelişir.

Kalan kısmı ise gövde veya kuyruk yerleşimli veya diffüz tiptedir.

Makroskopik incelemede PAC, beyaz renkli ve düzensiz sınırlıdır.

İlişkili çevreleyen alanda pankreatit sıklıkla mevcuttur ve bu durum sıklıkla patolojik incelemeyi zorlaştırmaktadır.

Yoğun dezmoplastik reaksiyon makro ve mikroskopik incelemede ayırt edilebilmektedir.

Histolojide mucin tespit edilmesi AC tanısında yardımcıdır

Perinöral invazyon çoğu spesmende tespit edilebilir

Mikroskopik incelemede rapor edilen differansiyasyon derecesi tubular glandular yapıların formasyon derecesine göre belirlenir.

Cerrahi Tedavi

Panreas başı kanserinde cerrahi rezeksiyon tek potansiyel küratif tedavidir.

PC rezeksiyonunda 5 cerrahi teknik tarif edilmiştir

1. Standart Pankreatikoduodenektomi 
2. Pİlor koruyucu PD
3. Total pankreatektomi 
4. Rejyonel pankreatektomi 
5. MDA genişletilmiş rezeksiyon 

Metastatik hastalık varlığında adenokanserin rezeksiyonuna ihtiyaç yoktur.

Batın eksplorasyonunda: İO inspeksiyon ve palpasyonu gereken organlar: Kc, periton yüzeyleri, para-aortik lenfatikler, mezenter kökü, bu şekilde tümörün yayılımı belirlenir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi rezeksiyon açık olarak tariflenmiş 6 basamağa ayrılmıştır:

Cattell-Brassch manevrası: sağ kolon mobilize edilir, Treitz ligamanında viseral peritona nüfuz edilir.

Tamamlandığında, bu manevra ile sağ kolon ve ince barsaklar sefaled retraksiyon yapılır ve bu şekilde duodenum 3 ve 4 kıtalar ortaya konulur.,

Özellikle venöz rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerekecek hastalarda mezenterin retroperitpneal bağları mobilize edilir.

Transverse kolondan omentum majus alınarak omental bursaya girilir.

Middle kolik ven SMV’ye giriş yerinin evvelinde tespit edilir, bağlanır ve kesilir.

Middle kolik venin rutin kesilmesi infrapankreatik SMV’nin geniş ölçüde ekplorasyonuna olanak sağlar ve diseksiyon esnasında traksiyona bağlı SMV-middle kolik ven birleşkesinde iatrojenik traksiyon hasarını engeller. 

Kocher manevrası: üreter ve sağ gonadal ven bileşke bölgesinden başlar.

Sağ gonadal ven bağlanır kesilir, sağ böbreğin ve VCI’un  medial kısmındaki fibrofatty ve lenfatik doku tümör dokusu ile birlikte çıkarılır.

Gonadal ven İVC’ya giriş bölgesinden yeniden bağlanır.

Kocher manevrası aortanın sol lateral kenarına kadar devam edilir ve sol renal ven dikkatlice tespit edilir.

Portal disseksiyona başlanarak common hepatik arter gastroduodenal arterin proksimal ve distal kısmında ortaya konulur.

Daha sonra gastroduodenal arter bağlanır ve kesilir.

Portal disseksiyonn esnasında genellikle karşılaşılan 2 geniş LN; common hepatik arterin inferior kısmında ve common bile ductın kesilmesi sonrasında portal venin arkasında görülür.

Bu LN’larnın spesmenle birlikte en blok çıkartılması hepatik arter ve portal venin mobilizasyonu için gereklidir.

Bununla birlikte nadiren metastatik hastalığı içerirler.

PC’nin LN metastazları hemen daima küçük olup cerrahlardan çok patologlarca tespit edilir.

SK kc yatağının dışında diseke edilir, kommon hepatik kanal sistik kanalla olan bileşkenin hemen üst kısmından kesilir.

Common hepatik kanalın kesilmesi ve common hepatik arterin medial retraksiyonu ile portal venin  ön yüzü kolaylıkla ortaya konabilmektedir.

Portal venin ön kısmındaki bağ dokusu caudal yönde portal ven bileşkesi ve pankreas başı yönünde bölünür.

Sabit venöz kol, post. Pankreatik duodenal ven, portal venin superolateral bölümünde yerleşebilmektedir.

Ameliyat esnasında traksiyon hasarına bağlı bu bölgede gelişecek yaralanmaların kontrolü oldukça güçtür.

Anormal hepatik arter dolaşım varlığında portal disseksiyon daha da zor hale gelmektedir.

Nadiren hepatik arter (gastroduodenal arterin başlangıcının distalinde) portal venin arkasından seyreder.

Daha sıklıkla aksesuar veya yerine konmuş sağ hepatik arter proksimal SMA’dan menşey alır ve portal venin posterir ve lateralinde uzanır.

Ortak hepatik arter SMA’dan menşey alabilir (tip IX hepatik arter anatomisi)

Bu anomali tanınmazsa ve damar sakrifie edilirse fatal kc nekrozu görülebilir.

Reoperative portal disseksiyon haricinde aberan arteryel anatominin ortaya konulması genellikle zor olmaz.

Mide’nin kesilmesi: Mide 3. veya 4. transvers ven hizasında küçük kurvaturada ve büyük kurvaturanın gastroepiploik ven konflüensinden. Omentum, kesilen büyük kurvatura hizasından bölünür.

Jejunum Kesilmesi: Trietz’ın yaklaşık 10 cm distalinden kesilir, ayrıca mezenter sırayla bağlanır ve kesilir.

Aorta seviyesinde duodenum mezenteri benzer şekilde bölünür.

Daha sonra duodenum ve jejunum mezenterik damarların altından yansıtılır.

Pankreas Kesilmesi: Pankreasın üst ve alt kenarlarına askı sütürleri yerleştirildikten sonra pankreas portal ven seviyesinden elektrokoterle kesilir.

Portal ven veya SMA’ye tümör yapışıklığı tespit edilirse pankreas daha distal kısımdan segmental venöz rezeksiyon hazırlığını takiben kesilebilir.

Spesmen SMV’den pankeas başına ve ünsinat processe gelen küçük venöz dalların bağlanması ve kesilmesi sonrası ayrılır.

SM-portal ven konflüensinin medial traksiyonunu takiben ünsinat processin tam rezeksiyonu ve SMA’nın ortaya konması ve aortadaki başlangıç yerien kadar  diseksiyonu yapılır.

SMA’nın tam ortaya konması iatrojenik yaralanmayı engeller ve inf.pankreatikoduodenal arterin direkt bağlanmasını sağlar.

Rekontrüksiyon saatin dönüş istikametinin tersi yönde ilerler ve tekrar basamaklı olarak yapılır. 

Pankreatik remnant retroperitoneum ve splenik venden 2 ila 3 cm’lik mesafeden mobilize edilir.

Yeterli mobilizasyonun sağlanmaması pankreatikojejunal anastomoza zayıf sütür yerleştirilmesini netice verir.

Kesilen jejunum transvers mezokolondaki küçük insziyondan orta kolik damarların sağ veya soluna taşınır.

2 katlı end-to-side,duct-to-mucosa pankreatikojejunostomi küçük slastic dren üzerinden yapılır.

3-0 seromüsküler sütürlerin arka sırasının tamamlanmasının ardından küçük tam kat barsak açıklığı yapılır. 

Pankreatik duktusu ile ince barsak  mukozası arasındaki anastomoz 4-0 veya 5-0 monofilaman sütürlerle tamamlanır.

Her sütür pankreas kanalından genel ısırıkla jejunumdan tam kat ısırıkla geçer.

Arka sütürler içeride bağlanır, lateral ve anterior sütürler dışarıda bağlanır.

Ön sütürler bağlanmadan önce, pankreatik duktus ile ince barsak arasına 2-3 cm’lik stent geçirilir.

Anastomoz ön kısma 3-0 seromüsküler sütürler konularak tamamlanır.

Pankreas kanalının dilate olmadığı ve/veya pankeas maddesinin yumuşak olduğu hallerde 2 katlı anastomoz ile jejunumun pankreasa invajine edilmesi tavsiye edilir.

Bu katın arka kısım 3-0 sütürleri daha erkenden konulur.

Daha sonra pankreasın tarnsvers çapına eşit jejunum açılır. 

4-0 nonabsorbable monofilaman sütürlerle çift-katlı sütürlerle dikilir.

Anastomoz ön kısma 3-0 seromüsküler sütürler yerleştirilmesi ile tamamlanır.

Tek katlı aralıklı bilier anastomoz 4-0 absorbable monofilaman sütürlerle yapılır. 

Jejunum ile safra kanalı gerilimsiz karşı karşıya getirilmelidir.

Hepatiko-jejunostomi anastomozunda stent nadiren kullanılır. 

Antikolik, end-to-side gastrojejunostomi 2 kat üzerinden yapılır.

Büyük kurvaturadan başlanır, 6-8 cm’lik stapler hattı çıkarılır.

Bilier ve gastrik anastomozlar arasındaki mesafe gerilimsiz ve antikolik pozisyonda olmalı, afferent kolun 25-35 cm uzunluğunda olmasının bir mahzuru olmaz.

Cerrahi Tedavi (Özet)

Pankreatikoduodenektomide saatta hizasında 6 cerrahi basamak 

1. Cattell-Braasch manevrası ile SMV’nin tespit edilmesi
2. Genişletilmiş Kocher manevrası
3. Portal Disseksiyon
4. Midenin kesilmesi
5. Jejunumun kesilmesi ve Treitz ligamanının diseksiyonu , mezenterik damarların altından duodenumun döndürülmesi.
6. Pankreasın kesilmesi ve komplet retroperitoneal diseksiyon ile spesmenin SMA’dan kaldırılması. 

Cerrahi Tedavi

1. End-to-side pankreaticojejunostomi
2. End-to-side choledochojejunostomi
3. End-to-side gastrojejunostomi (antekolik)

1978’de Traverso ve Longmire pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi konseptini gündeme getirdiler.

Bunun amacı antrektomi sonrası görülen postgastrektomi sendromunun elimine edilmesidir.

Bu ameliyatın tek farkı duodenum proksimalinin kanlanmasının korunması Whipple’dan tek farkıdır.

Bunun için R gastroepiplok arter ve ven orijin bölesine yakın bağlanmasının ardından r gastroepiploik arkadın dikkatlice korunması ile sağlamır.

En sık morniditesi geçici gastrik stazdır.

Klasik PD ile karşılaştırıldığında ameliyat zamanı ve kan kaybı az miktarda azalmıştır.

Pilor koruyucu işlem duodenum 1 ve 2. kıtanın etkilendiği geniş tümörlerde uygulanmamalıdır.

Bazı yazarlar Pankreas başı tümörlerinde rutin total pankreatektomiyi definitif tedavi olarak sunarlar.

Bu yaklaşımda anastomoz kaçağı önlenmiş ve muhtemel mültisentrik tipte PC tipi tedavi edilmiş olunur.

Ancak patolojik incelemede bu ihtimal <10%’dir ayrıca ek morbidite ve ömür boyu insulin bağımlılığı gibi sonuçlar doğurur

Anlamlı ameliyat morbidite ve mortalitesi genel olarak pankreatikojejunal anastomoza bağlı gelişir

Bununla birlikte, deneyimli merkezlerde bu oran azdır.

Ayrıca pankreatik anastomoz kaçaklarının daha etkili tedavisi ; hiperalimantasyon, percütanöz drenaj, somatostatin analoglarıyla sağlanmaktadır.

Total pankreatektomi sadece sınırda tümör devamlılığı ve pankreasın anastomoz için uygun olmadığı şartlarda endikedir.

Rejyonel Pankreatektomi: geniş retroperitoneal ve hepatoduodenal LN’ larının disseksiyonu ve SMV-portal venöz konflüens rezeksiyonudur.

SMA ve hepatik arter rezeksiyonlarıda buradikal yaklaşıma dahil olabilir.

Ancak rejyonel pankreatektominin artmış morbidite ve mortalitesi potansiyel elde edilebilecek onkolojik avantajları dengelemektedir.

Venöz rezeksiyon; lezyonun rezektable olduğu, pankreas boynu ayrıldıktan sonra ünsinat processi SMV’den ayırma esnasında tümörün venin posterolateral kısmına yapışık olduğu durumda düşünülür.

Ven rezeksiyonu tümörü portal venöz mezenterik konflüensten tıraşlamaktan daha tercih edilir bir işlemdir.

Ek olarak, SMV-portal venöz konflüensi tutan herhangi bir tümörde venzö rezeksiyon sadece perop CT’de venin açık olduğu gösterildiyse uygulanmalıdır.

İnternal jugular interpozisyon flebini tercih etmekteyiz.

MDA tecrübesinde diğer raporların tersine pankreatikoduodenektomide SMV rezeksiyonunun güvenli, (retroperitoneal sınır pozitifliğine bağlı olmaksızın) ve hastanın sağkalımını (-) etkilemeden yapılabilirliği ispat edildi.

141 hastalık review’de major vascüler rezeksiyon yapılan whipple hastalarında R0 rezeksiyon 78% elde edildi.

SMA ve çölyak aksa uzanım olmayan sadece izole SMV ve portal ven tutulumu gösteren tümörlerde damar rezeksiyonu yapıldı.

Pankreas adenokarsinomlu ve vascüler rezeksiyon uygulanan 110 hastanın ortalama sağkalımı 23 ay bulundu.

İO karar verilmesi deneyimli cerrahlarcada zordur.

Morbidite ve mortalite oranı diğer cerrahi işlemlerden yüksektir bu nedenle deneyimli cerrahlarca uygulanmalıdır.

1984-1991 tarihleri arasında Whipple uygulanan hastaların incelenmesiyle 1995’de Lieberman et al. bu sonucu çıkardı.

Senede 7’den az Whipple yapılan hastanelerin PO yatış süresi ortalama 1 ay ve perioperatif mortalite oranı 12-19% oranındadır 

Hasta ve yakınları ameliyat riski yönündne özellikle preop histolojik konfirmasyon olmayan durumlarda detaylı bilgilendirilmelidirler.

Pankreas başı tm kanalı tıkar ve histolojik değerlendirmeyide zorlaştıran pankreatit gelişebilir.

İO transduodenal bx ‘de inflammasyon gelmesi maligniteyi ekarte etmez.

Merkezimizde preop görüntülemede CT veya ERCP, malignitenin düşünüldüğü vakalarda İO bx yapılmamaktadır.

Bazen, cerrah maligniteden şüphelenir ancak radyolojik ve histolojik olarak gösterilemez.

Tüm geniş pankreas rezeksiyon serilerinde az sayıda benign hastalık nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalar vardır.

Gereksiz pankreas rezeksiyon uygulamanın potansiyel morbiditesi potansiyel in situ tümörde rezeksiyon uygulanmasını sağlar.

Hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.

Cerrahinin Sonuçları

Whipple’ın PO morbidite oranları 1960’larda 50%’den fazla idi, güncel serilerde ise bu oran <25%’dir.

Mortalite oranıda 20%’lerden 3%’lere gerilemiştir.

PO 3 ve 4. günlerde ateş olması önemlidir.

PJstomi kaçağına bağlı veya abseye bağlı olabilir.

Mide ve bilier anastomoz nadiren kaçak sebebidir.

CT değerlendirme ve lüzumu halinde CT eşliğinde drenaj tercih edilmelidir.

Cerrahinin Sonuçları

Octreotide kullanımı şahsi bazda değerlendirilmelidir.

PO kanamalarda acil anjiografi gerekir.

En sık sebep PJs anastomoz kaçağı sonrası gelişen gastroduodenal arter stump kanamasıdır.

Nadir görülür ve anjiografik embolizasyın ideal tedavi yöntemidir

Morbidite ve mortalitedeki azalmalara rağmen uzun süreli sağkalım oranları düşüktür.

Pankreas başı tm nedeniyle whipple yapılan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları <25%’dir ve ortalama sağkalım 20-25 aydır.

Korpus ve kuyruk tümörleri genellikle daha kötü prognozludur bunun nedeni lokal ileri veya metastatik olana kadar belirsiz olmalarıdır.

MDA’da bu lezyonlar sadece pankreatektomilerin 2%’sini oluşturur

Bununla birlikte Mayo Clinic raporlarında rezeksiyona giden az sayıda hastada korpus ve kuyruk tümörlerinde baş tümörlerinde elde edilen uzun süreli sağkalımlar elde edilmiştir. 

Adjuvan Tedavi

5 yıllık sağkalım oranları düşük olduğu için AT denenmesi zorunludur.

Otopsi çalışmaları 85% hastada rezeksiyon bölgesinde rekürrensten bahseder.

Bundan başka hastaların 75%’sinde kc met vardır.

Bu nedenle adjuvan tedavi uzak metastaz (KT) ve lokorejyonel rekürrenslere (RT) yönelik olmalıdır.

İlk AT çalışma sonuçları ilerlemiş hastalığa yönelik yapılan çalışmalardan elde edilmiştir.

Yaygın kullanılan kemoterapötiklerin çoğu PC’de sınırlı etkilidir

5-FU tek aktif ajandır ancak etkisi azdır, sınırlıdır.

Çoğu çalışma raporlarında toplam cevap oranı 15-28% olarak verilir ileri hastalıkta.

5-FU diğer özelliği radyasyon duyarlıdır.

Adjuvan Tedavi

Gemcitabine, deoxy-citidine analoğu olup DNA repliaksyonunu ve tamirini inhibe etmek özelliğindedir ve PC’ine karşı etkilidir.

İleri hastalıkla ilgili randomize çalışmada, Gemcitabine ile tedavi edilen hastalarda 5-FU’ya göre mütevazi ancak istatistiksel olarak anlamlı iyi cavep oranı ve median sağkalım oranı ile daha kaliteli hayat rapor edildi.

Lokal ileri hastalarda 5-FU ile RT kombinasyonu anlamlı olarak artmış sağkalım bildirilmiştir.

GİTSG tarafından anrezaktable PC olan hastalar 3 gruba ayrıldılar: 

1. Yüksek doz PO RT (60 Gy)
2. “ “ “ + 5-FU
3. Standar doz PO RT (40 Gy)+ 5-FU

RT+5-FU alan hastalarda sadece RT alan hastalara göre anlamlı sağkalım avantajı elde edildi, RT doz artışı sağkalım farklılığı göstermedi.

Adjuvan Tedavi

Rezektable hastalarda da GITSG tarafından RT+5-FU araştırıldı

1. Sadece cerrahi
2. Cerrahi + RT (40 Gy 20×2) ve 5-FU 

Adjuvan tedavi alan grupta ortalama sağkalım 20 ay, sadece cerrahi grubunda ise 11 ay olup anlamlı fark mevcut.

Özofagus, mide veya kolorektumdan farklı olarak whipple sonrası üst GİS pankreas, safra yolu ve mideyi içeren reanastomozlarla rekonstrüksiyonlar gerektirmektedir.

Müdahalenin genişliği iyileşmeninde uzun sürmesine sebep olmakta, 

Çoğu geniş serilerde hastaların 25%’si uzamış PO iyileşme süresi nedeniyle KT alamamaktadır. 

Adjuvan Tedavi

Bu nedenle bazı küçük çalışmalarda EBRT sonrası başarılı whipple’ların elde edilmesi çoğu merkezde preop KRT’nin potansiyel rezektable veya lokal ileri adenokanserlerde kullanımını başlattı.

Adjuvan Tedavi

Preop RKT kullanımının nedenleri:

1. RT iyi kanlanan tümör dokusunda cerrahi nedeniyle kanlanması bozulmadığı için daha iyidir.
2. Preop. KRT cerrahiye bağlı peritona tümör hücrelerinin yayılımını engelleyebilir.
3. Retroperitoneal cerrahi sınırda sıkılıkla (+) sınır belirtilmesi veya (-)  olsa bile sınırın birkaç mm olması cerrahinin tek başına lokal tm kontrolündeki yetersizliğini göstermektedir.
4. KRT sonrası restaging yapılan hastalarda dissemine hastalığı olanlar, laparotomi adayı olmazlar. Tekrar evreleme CT’sinde KRT sonrası, 25% hastada kc metastazları tespit edilir. Belki ilk tanıda kc metastazları subklinik olarak mevcuttu.Bu hastalara whipple uygulansa idi, böyle bir major cerrahi sonrası erken dönemde kc metleri ortaya çıkacaktı.
5. RT ve KT ilk olarak verildiği için, uzun PO iyileşme dönemi multimodal tedavinin tüm komponentlerinin teslim edilmesine etkisi olmayacaktır ki bu adjuvan tedavide sık görülen bir problemdir. 

Adjuvan Tedavi

MDA standart preoperative KRT rejiminde: 5.5 hastada total 50.4 Gy RT dozunun verilmesi ve eşliğinde 5-FU kontinü infüzyonu santral kataterden haftada 5 gün şeklindedir.

GİS toksisitesini azaltmak amacıyla hızlı KRT rejimi geliştirildi:2 haftada total 30 Gy RT verilir haftada 5 gün şeklinde. 5-FU kontinü infüzyon şeklinde haftada 5 gün olarak verilmektedir.

Bu programın dayandığı temel; Total radyasyon dozunun biyolojik etkisinin azalması için fraksiyonların artması gerekirdir.

KRT’den 4 hafta sonra PA akciğer ve Abdominal CT tekrarlanır.

Yeniden evrelemede lokalize hastalığı olanlara whipple ve İO EB-IORT uygulanır.

Yeni çalışmamızda radyolojik olarak rezektable PC of head bu preop protokole alındı.

34 hasta bu tedaviyi aldı 27 hastaya cerrahi uygulandı bununda 20’sinde başarılı Whipple uygulandı. 

Lokal tm kontrolü ve hasta sağkalımı standart yöntemle eşit bulundu.

20 hastanın sadece 2 sinde lokal rekürrens gelişti.

Bu 20 hastada ortalama sağkalım 25 ay bulundu.

Bu protokol minimal toksik, tüm tedavi komponentlerini alan hasta proporsiyonunu arttırdı ve restagingde metastatik hastalığı olanlar whipple dan korunmuş oldu.

Rezektable PBK’de  Preop. hızlı-kısımlara ayrılmış EBRT ve eşlik eden Gemcitabine güncel olarak incelenmektedir.

Gemcitabine 7 hafta süreyle haftalık olarak verilir.

Gemcitabine’nin ilk verileşinden sonraki 4. günde total radyasyon dozu 2 haftada (p.tesiden cumaya) 10 bölümde 30 Gy olacak şekilde verilir.

Whipple tedavi başlangıcından sonra restaging CT’de rezektabl hastalık mevcutsa 4 hafta sonra uygulanır.

Şimdiye kadar, 69 hasta çalışmaya dahil edildi, 65 hasta preop. Tedaviyi tamamladı.

50 hasta cerrahiye alındı, 42 hastaya rezeksiyon uygulandı.

Tedaviye bağlı mortalite görülmedi.

Neoadjuvan tedaviye tek potansiyel engel, bilier dekompresyon amacıyla stent yerleştirme ihtiyacıdır.

MDA’da bilier stente bağlı komplikasyon ve mortalite preop NEAKT 300 hastada incelendiğinde 207’sinde stent mevcut idi.

Multivaryant analizde, stent yerleştirilmesi sadece whipple sonrası yara yeri infeksiyonunda artışa sebep olmaktadır.

Burada preop. KRT tedavisinde stentlerin  işlemi yasaklayıcı morbiditeye sebep olmadığı tespit edildi.  

MDA araştırmacıları preop EBRT+ 5-FU kombinasyonu ardından whipple ve pankreas yatağına EB-IORT’u çalıştılar.En son çalışmada sağkalım oranı 25 ay

Ortalama 37 aylık takiplerde 70% hastada rekürrens gelişti: bunların 86%’i uzak, sadece 14%’si lokorejyonel idi.

Bu çalışmaların sonucunda EB-IORT güvenli olarak whipple ve eşlik eden KRT rejimlerinde kullanılabileceği gösterildi.

Her ne kadar EB-IORT’un lokal kontrolü arttırdığı gösterildiysede sağkalımda artış tespit edilmedi. 

Günümüzde EB-IORT araştırma amaçlı kullanımla sınırlıdır.

EB-IORT lokal ileri anrezektable tümörlerde ileri hastalığa bağlı semptomları azalttığı ve sağkalımı arttırdığı rapor edilmiştir.

NCI. PC’de prospektif Adjuvan RT çalışmasında rezeksiyon sonrasında EB-IORT (20 GY)’a ek olarak EBRT (50 Gy) uygulanmasının faydası incelendi: her ne kadar EB-IORT’un bu küçük çalışma grubunda toplam sağkalımda etkisi görülmesede lokal kontrol ve hastalıksız sağkalım artmış.

Adjuvan Tedavi (Takip)

PC nedeniyle potansiyel küratif rezeksiyon yapılan hastalar daha erken şikayet gelişmezse 3 ila 4 ayda bir görülmeli.

Kontrollerde FM, PA Ac grafi ve abdominal CT gerekir.

En sık kullanılan tm markerları: CEA; CA 19-9; Pankreatik-Onkofetal Antijen’dir.

Rekürrensin tespit edilmesi ile ilgili bazı cesaretlendirici sonuçlar CA 19-9 ile ilgili bildirilmiştir.

PO dönemde tüm hastalara jejunostomi tüpünden enteral beslenme ürünü  en az 6 hafta süreyle verilmektedir.

Beslenme statüsü, serum Albumin, diyet hikayesi, genel sağlık durumu her vizitte değerlendirilmelidir.

Pankreas enzim eksikliğine bağlı malabsorpsiyon bulguları incelenmelidir.

Pankreas enzim replasmanı ile bu tedavi edilebilmektedir.

Adjuvan Tedavi (Palyasyon)

Anrezektable veya rekürren PC olan hastalar sıklıkla; safra obstrüksiyonu, mide çıkış obstrüksiyonu ve ağrı sebebiyle palyasyon yapılabilmektedir.

Tarihsel olarak, palyasyon laparotomide anrezektable tümör tespit edildiğinde yapılmakta idi.

Operatif bilier, gastrik baypass ve splanchnicectomy palyasyon için etkili metodlardır.

Günümüzde ilerlemiş tekniklerle anrezektabilite ameliyat öncesinde tespit edilebilmektedir.

Bilier diversiyon endoskopik ve perkütan yolla yapılır.

Mide çıkış obstrüksiyonu hastaların 10 ila 15%’sinde görülür, ve sıklıkla preterminal evreyi gösterir ve sıklıkla cerrahi düzeltme yapılmaz.

CT eşliğinde alkol injeksiyonu splanchnicectomy narkotiklere cevapsız hastalarda ağrı palyasyonunda etkili bir yöntemdir.

Bu yüzden cerrah sınırlı hayat beklentisi olan çoğu hastada cerrahiden kaçınmalıdır.

Adjuvan Tedavi (Bilier tıkanıklık)

Pankreas başı kanserlerinde sarılık sık görülen müracaat semptomudur.

Uzamış sarılık: Koagülopati, kc disfonksiyonu, malabsorpsiyon ve safra tuz metabolizmasında değişmeye sebep olur.

Kaşıntı çok rahatsız edicidir.

PC’ li hastaları operatif ve nonoperatif bilier dekompresyonu olarak 4 sınıfa ayırmakta fayda vardır. 

Adjuvan Tedavi (Bilier tıkanıklık)

1. Kötü sağlık durumunda hasta laparotomiyi kaldıramaz ve en iyi tercih nonoperatif palyatif ölçülerdir.
2. MÇO olan ve bu nedenle laparotomi gereken hastalarda stent ve transhepatik drenlerin komplikasyomlarından kurtulmak amacıyla sınırlı cerrahi morbidite koşulu ile cerrahi bypass yapılır.
3. Rezeksiyon amacıyla ameliyata giden ancak beklenmeyen şekilde anrezektable bulunan hastalar bilier bypasstana en çok faydalanır
4. İnceleme esnasında anrezektable olduğu tespit edilen hastalar MDA’da nonoperatif tedavi ile palyatif tedavi edilebilmektedir.

Cerrahi bilier diversiyon: koledokoenterik veya kolesistoenterik bypass ile sağlanmaktadır.

Roux en Y daha uzun 2. bir anastomoz gerektirdiği için basit loop anastomoz önerilir.

Anastomozun güvenliği için Roux en Y gerekirse yapılır.

Çoğu otorite loop koledoko veya kolesisto-jejunostomiyi önerir.

Kolesisto-jejunostomi daha kolaydır ancak tıkanıklığın tekrarlanma ihtimali daha fazladır.

Koledoko-jjs ise daha proksimalde olduğu için tıkanıklık ihtimali daha zayıftır.

Sonuçta operatif morbiditesi yüksek ve sağkalım tümörün agresifliği nedeniyle düşüktür.

Cerrahi tercih cerrahın tecrübesi ve lokal tümör düşüncesine bağlıdır.

Endoskopik palyasyonda tecrübeli ellerde başarı >90%’dir.

Endoskopi ve cerrahinin karşılaştırıldığında benzer sağkalım oranları ve sarılıktan kurtulma verilmektedir.

Hastane yatış süreleri stentlerde değişim düşünüldüğünde aynıdır.

PTK ile başarı 80-90%’dir 

Eksternal kataterler internallerle değiştirilebilir ve bunların infeksiyöz komplikasyonları daha azdır.

Her ne kadar endokopik BD nonoperatif palyasyonda tercih edilen metod olsada teknik tercihi mevcut tecrübeye göredir.

BD’da selektif yaklaşım kullanılıyor MDA’da

Whipple a uygun olmayan tüm hastalara outpatient stenting uygulanmaktadır.

HAyat beklentisi 3-5 ay olan hastalara (genel durum bozuk veya kc ve periton metastazları mevcut) 11.5 F polyethylene stent konulur. 

Beklenti 6- 12 ay olan (lokal ileri nonmetastatik) tümörlerde ise expandable metalik stent önerilir.

Erken stent tıkanması veya kayması olan veya kliniği düzelmeyen hastalarda cerrahi düşünülmelidir.

Multidisipliner yaklaşım önemlidir.

Adjuvan Tedavi (MÇO)

Duodenal obs nadirdir.

Vefat öncesi <15% hastada MÇO nedeniyle cerrahi gerekir.

Anrezektable MÇO’lu hastada palyasyaon için gastro-jjs gerekir.

Tartışmalı konu palyasyon için laparotomi yapılan tüm hastalarda profilaktif gastrojjs yapılmalımıdır ?

Cerrahiye ait konplikasyonlar minimaldir, 

Sadece bilier by-pass yapılan hastalarda daha sonraki dönemlerde duodenal obstr. Gelişme oranı azdır.

Sıklıkla MÇO vefat öncesi dönemde görülür ve tedavi gerekmez.

Genel olarak PC’li hastalarda profilaktik cerrahi yapılmamaktadır.

Laparotomide anrezektable bulunan hastalardan gastrojjs sadece MÇO gelişmesi muhtemel hastalara uygulanmalıdır.

Bununla birlikte lokal ileri hastalarda veya limitte metastatik hastalarda genel durumu iyi olanlarda prospektif randomize çalışmalar gjj destekler.

Non-invaziv pankreas lezyonları

Çeşitli tip noninvaziv pankreas lezyonları karakterize edilmiştir ki invaziv adenokanserler için öncü olabilmektedirler.

1. Pankreatik İntraepitelyal neoplazia (PanINs)
2. İntraductal papiller müsinöz neoplazm (IPMNs)
3. Müsizöz kistik neoplazmlardır.

Bu lezyonların moleküler yapılarının daha iyi ortaya konulması erken tanı ve daha efektif  tedavi imkanı sağlayacaktır.

Non-invaziv pankreas lezyonları (PanINs)

Basal membrana invazyon göstermeyen mikroskopik pankreas kanal lezyonlarıdır.

Bu lezyonlar

1. Papillar komponent ihtivası
2. Nükleer anormallik
3. Mitoz ve nekroz varlığı yönünden 1’den 3’e sınıflanır.

Tip I insidental olup PC olmayan hastaların 40%’sinde rastlanır.

Bununla birlikte PanIN-3 lezyonlar invaziv pankreas adenokanserinde 30-50% oranında görülmekte ve bu  high-grade lezyonların invaziv kanser için prekürsör olduğunu göstermektedir.

Non-invaziv pankreas lezyonları (PanINs)

Bu lezyonlarla ilgili PC’ye ilerleme modeli PanIN lezyonlar için moleküler hata serileri tespit edilniş ve model oluşturulmuştur. 

Non-invaziv pankreas lezyonları (IPMNs)

Pankreasın ana veya yan dallarından menşey alan intraduktal neoplazmlar olup kist formasyonu veya çeşitli miktarlarda müsin sekresyonu ile seyreder.

Dünya sağlık örgütü; displazi derecesi, nükleer anormallik ve patolojik görünüm olarak sınıflar:

1. Adenomas 
2. Borderline tümörler
3. İntraduktal papiller müsinöz karsinoma olarak ayırır

Her ne kadar IPMNs ve PanINs çeşitli patolojik görünümleri paylaşsalarda, çoğu IPMNs klinik olarak tespit edilebilir, PanINs ise sıklıkla patolojik bulgudur.

IPMNs sıklıkla >1 cm ve radyolojide pankreas kanal dilatasyonu olarak görülür.Ürettiği büyük miktar müsin endoskopide görülebilir.

IPMNs özelliklede ana kanaldan menşey alan tipi invaziv kanser ile ilişkili olabilir.

IPMN invaziv kanserle ilişkili olduğunda prognoz sıklıkla kötüdür, 

Non-invaziv pankreas lezyonları (Kistik Neoplazmlar)

Pankreasin kistik neoplazmları tüm pankreas kanserlerinin 1%’sini ve pankreatik kistik lezyonların 10%’sini teşkil eder.

Bu tümörler tipik olarak geniş, distal pankreas yerleşimli, kadınlarda 3 kat daha sıktır.

Kistik neoplazm veya IPMN tanısı radyolojik incelemede pankreas kisti olan ve öncesinde pankreatit anamnezi olmayanlarda düşünülmelidir.

Müsizöz kistik neoplazmlar IPMNs’den ovaryan-tip stroma ve duktal tutulum eksikliği ile ayrılabilir.

Kuboidal epitel dizilimi olan kistik neoplazmlarda (seröz kistadenoma) malign potansiyel yoktur.

Kist duvarında kolumnar epitel sıralaması varsa lezyon açıkça malign (müsinöz kistadenokarsinom) veya premaligndir (müsinöz kistik neoplazm). 

Non-invaziv pankreas lezyonları (Kistik Neoplazmlar)

Epitelyal sıralanma inkomplet olması sebebiyle preop veya intraop dönemde kistik neoplazmların benign malign ayırımının yapılması imkansızdır.

Bununla birlikte potansiyel kür nedeniyle tüm kistik tümörler rezeke edilmelidir.

Tam rezeksiyon yapılan malign kistik neoplazmlarda 5 yıllık sağkalım oranı 40-60%’dır.

İnflammatuar psödokist ve neoplastik kistik lezyonların ayırımında yardımcı laboratuar ve klinik özellikler tabloda verildi.

 Non-invaziv pankreas lezyonları (Kistik Neoplazmlar)