Özofagus Kanseri

ÖZOFAGUS KANSERİ

Epidemioloji 

Dünya genelinde 9. sık görülen tümördür. 

Tm e bağlı ölümlerin 2%’sini oluşturur.

Erkeklerde risk 2-3x

Kuzey Çin, İran ,Rusya, Güney Afrika da hastalık endemiktir.

Cerrahi rezeksiyon temel tedavidir 

Genellikle hastalar ileri evrede tespit edilir.

1970’den bu yana 5 yıllık sağkalım %3’den %15’e ilerledi. 

Multimodalite preoperatif tedavilerle 5 yıllık sağkalım oranları 40%’dan 75%’ye ilerledi. 

Önceleri skuamöz cell karsinomalar (SCC) vakaların 95%’ini oluştururken Barrett özofagus sonrası Adenokarsinom oranı 50%’lere ulaştı.

Daha az görülen tm tipleri:  

Nöroendokrin, GİST, Değişik SCC veya Adenokanser tipleri, Melanomalar,      sarkomlar ve lenfomalardır.

Etyoloji ve Risk Faktörleri

SCC 

Potansiyel çevresel ve genetik risk faktörleri tespit edildi.

Endemik bölgelerdeki özellikler: 

Vit A, C, Riboflavin ve protein eksikliği, 

Nitrat ve nitrozaminlerin artması

Mantar kontaminasyonu ve aflatoksin üretilmesi 

Sigara ve alkol birlikte kullanımı sinerjik etkir :Risk x44 

Baş ve boyun bölgesinde SCC, 

Akalazya (x30),   

Kostik ajan alımına bağlı gelişen striktürler, 

Zenker Divertikülü, 

Plummer_Vinson S’da özofageal web varlığı, 

Geçirilmiş RT öyküsü, 

Ailesel konektif bağ doku hastalıkları (> 45 yaş 50%’si Ca olur) 

 Etyoloji ve Risk Faktörleri

ADENOKANSER: 

ilk sırada Barrett özofagus gelir (risk x125), 

Senelik maligniteye dönme ihtimali 0.5-1%’dir.

Kolon kanserleri gibi, metaplazia-displazia-kanser bölümleri vardır.

GÖR’de özofagus mukozasında asit ve safranın artmış etkisi vardır.

Konjuge safra tuzları (sekonder safra asitleri); 

1. Mukozayı sinerjik olarak hasarladığı ve 
2. DNA metilasyonunda artışa ve 
3. İntestinal metaplazia (Barrett mukoza)  veya kardiak metaplazia gelişmesine yol açtığına inanılır.

Her ikisi de Özofageal ve GÖJ Ca için prekürsör lezyonlar

Obezite,  Sigara, HP eradikasyonu: artmış özofagus adenoCa insidansı ile ilişkilidir.

Patoloji

20% vakalarda SCC     1/3 üst özofagusta, 

50% “ “   1/3 orta “ 

30% “ “   1/3 alt “ görülür

SCC mideye uzanmaz, her zaman arada sağlam bir mukoza vardır

AdenoCa da ise 97% mideye uzanım görülür.

Barrett zemininde gelişen AdenoCa’lar, distal özofagus ve GÖJ ‘yi tutan tümörlerin 70%’sini oluşturduğuna inanılmakta

Uzunluk ve yapı  (düz, infiltratif, polipoid) olarak farklılık gösterirler

Ülserasyon genellikle vardır, derinleşirse perforasyon görülebilir

Patoloji

Tipik özofagus kanseri ; 

Sirkumferansiyel, 

Ekzofitik, 

Tam veya tama yakın transmural kitle oluşturur.

Submukozal lenfatiklere ulaşır ve bu planda yayılır. 

Erken LN veya uzak metastazlar görülür.

Adenokanserler genellikle iyi ve orta derecede diferansiye 

Kural olmamakla birlikte taşlı yüzük diferansiyasyonu mide kardia orijinini gösterir.

Klinik Görünüm 

80-90% vakada progressif disfaji görülür ki bunun için lümenin 50-75%’sinin tıkanması gerekir.

12-13 mm çapa kadar tolere edilir ki bu erişkin endoskopun boyutudur. 

1. Kilo kaybı, 
2. Odinofaji, 
3. Emesis, 
4. Öksürük, 
5. Regurjitasyon, 
6. Anemi, hematemez, 
7. Aspirasyon pnömonisi, 
8. Ses kısıklığı (reküren larengeal sinir invazyonu), 
9. Horner sendromu (sempatik trunkus invazyonu), 
10. Kanama (%4-7 hastada ) görülür. 

Klinik Görünüm

Horner sendromu sempatik SS hasarına bağlıdır.

1. Pupil, 
2. Üst göz kapağı, 
3. Fasial ter bezleri ve 
4. Fasial damarlara giden sempatik liflerde lezyon biçiminde açıklanan Horner sendromu, anhidrozis, ve  semptomları ile belirginleşir. 

Çocuklarda heterokromi (iki göz renginin farklı olması), 

Sempatik inervasyon sorunu olan göz daha açık renkli olur

Horner sendromunun nedenlerinden biri apeks tümörüdür.

Genellikle AC kanserlerinin stellat ganglion metastazın sempatik sinir liflerinde yaptığı hasara bağlı gelişir. 

Bazı beyin içi lezyonlarda,  Kafa siniri ile ilgili patolojilerde Omurilik zedelenmelerinde, 

Komada, boyun sempatik sinir ağı yakınındaki diğer problemlerde, az da olsa ciddi boğaz enfeksiyonda görülür.

Tanısal İnceleme

Kilo kaybı 

Servikal veya supraklaviküler palpabl LN

Kemik ağrısı

Başağrısı ve görme değişiklikleri beyin CT veya MR ile değerlendirilmelidir.

AP ve LAT AC grafisi parankim değerlendirilmesini sağlar.

Toraks ve Batın BT ile değerlendirme yapılmalıdır.

PET evreleme açısından kullanıma girmiştir

CT ile kombine edildiğinde 15% hastada tedavi sürecini değiştirmektedir.  

EUS tm derinliğini belirlemede en iyi yöntemdir

Üst ve Orta Özofagus Tm de bronkoskopi gerekebilir.

Evreleme

AJCC TNM sınıflamasını kullanır

Her ne kadar CT evreleme en sık kullanılsa da doğruluğu kısıtlıdır

T evrelemede doğruluğu 60-70% iken, 

N evreleme doğruluğu 60%’dir 

Metastaz tespiti >1 cm de 70-90%’dir 

PET-CT her iki testin doğruluğunu arttırdı

Flouro-Deoksi- Glucose (FDG) uptake’inden faydalanılır 

Lokorejyonel nod metastaz tespit oranı 60%, 

Uzak hastalık tespit oranı 90% olarak tespit edildi.

EUS : Adenokanserlerin T evrelemesinde 76-90%, rezektabiliteyi tespit etmede 90-100%’dür.

Bu oran SCC için, 75-80%’ye düşer.

EUS ile CT yi karşılaştıran çalışmalarda, EUS T evreleme ve LN tesbitinde CT’den üstün bulunmuştur. (70-86%) 

Evreleme

Malign, benign nod ayrımının yapılması zor: 

EUS ile  mikrometastaz tespit edilemez

Genişlemiş inflamatuar LN’ları metastatik değerlendirilebilir

Tanıda FNA yardımcı olabilir. 

Torakoskopi ve laparoskopinin evrelemede önemi artmaktadır

Torakoskopi sağ hemitorakstan torasik özofagus ve periözofaeal LN’lar (N1) görebilir. 

Sol hemitorakstan aorto-pulmoner, periözofageal ve alt özofagus görebilir.

LN’ları histolojik inceleme için örneklenebilir

Plevra incelenebilir

Komşu organ invazyonu (T4) tespit edilebilir.

LN tutulumunun doğru teşhisi 81-95% oranındadır. 

Laparoskopi ve laparoskopik US ;

1. Periton, 
2. KC, 
3. Gastrohepatik bağ, 
4. Mide duvarı, 
5. Diyafragma, 
6. Perigastrik ve 
7. Çölyak LN’ larının incelenmesinde gereklidir.

Biyopsi ve batın yıkama N1 ve M1 metastazların ortaya konmasında kullanılabilir. 

Evreleme

Bu modaliteler özellikle GÖJ ve Proksimal mide tm’lerde özellikle gerekir 

Laparoskopinin evreleme ve rezektabilitenin belirlenmesinde doğruluğu 90-100% ve gereksiz cerrahi rezeksiyonu engelleme oranı 20%’dir.

CT ve EUS ile karşılaştırıldığında laparoskopi ve LUS’nin evrelemede doğruluk oranı özellikle LN ve metastatik hastalıkta daha yüksektir.

Tedavi

Mediastinoskopide: 

1. ana bronş çevresinde, 
2. aortopulmoner pencere veya 
3. subkarinal bölgede rejyonel LN (N1) 
4. sağ ve sol paratrekeal LN istasyonlarının ortaya konmasında faydalıdır.
5. Hastalara cerrahi rezeksiyon yönünden yaklaşılamlıdır,

Fizyolojik olarak iyi ve bariz uzak meti olmayanlar eksplorasyonu hak ederler.

Eksplorasyonda uzak metastazlar ve anrezektable ileri lokorejyonel hastalık bulunursa, palyatif cerrahi by-pass’ın getirdiği yüksek perioperative mortalite (20%) sebebiyle, nonoperatif palyasyon yapılmalıdır. 

Mide ve özofagus tutulumunun genişliği, 

primer tm in evresi, cerrahı uygun yaklaşım için uyarmalıdır.

Tedavi

Tedavi

Tedavi

Tedavi

Cerrahi Tedavi Sonrası Sonuçlar

Transhiatal ve transtorasik özofajektomi sonrası mortalite oranları günümüzde <5%’dir. 

Morbiditede 35-65% arasında değişir.

Cerrahi rezeksiyon sonrası sağkalım hastalığın evresine göre değişir 5-50%’dir. 

Ne Yazık ki hastaların büyük çoğunluğu tanı esnasında Evre III veya IV hastalardır.

Cerrahi rezeksiyon sonrası başarısızlık sebepleri  incelendiğinde: 

1. Sıklıkla uzak metastaz veya 
2. Lokorejyonel rekürrensleri olduğu görülür.

Cerrahinin tek başına sonuçlarının iyi olmadığı göz önüne alındığında yeni tedavi modalitelerinin gerekliliği anlaşılır.  

Adjuvan Tedavi

Adjuvan RT’nin (45-56 Gy) rezeksiyon sonrası kullanımıyla ilgili yayınlar yapılmıştır.

Bazı çalışmalar spesifik sübgruplarda faydasını göstermiştir

Çoğunluk positif sınırlı veya R2 rezeksiyon yapılan hastalarda kullanım taraftarıdır.

Tedaviye bağlı toksisite ciddi olabilir.

Her ne kadar bazı hastalarda lokal rekürrensi azaltsa da sağkalım avantajı tespit edilmemiştir

KT rejimlerininde (5-FU, Cisplatin, mitomisin C, vindesine, paclitaxel) etkisi gösterilememiştir ayrıca toksisiteleri yüksektir.

Adjuvan Tedavi

Adjuvan KRT iyi seçilmiş hasta grubunda (Evre IIb ve üzeri) ki özellikle tekrar riski yüksek hastalarda kullanılabilir

Bu tedavi şeklinde rezeksiyon oranı yüksektir.

Neoadjuvan tedavinin eleştirildiği nokta tedavi toksisitesine bağlı rezeksiyon oranlarının azaldığıdır)

Bu zamana kadar ümit veren faz 2 çalışmalar vardır, ancak randomize faz 3 çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Neoadjuvan Tedavi 

Post özofajektomili hastaya adjuvan tedavi vermenin zorluğu ve bu tedavini uygulandığı hastalarda elde edilen hayal kırıcı sonuçlar preoperative veya neoadjuvan tedavileri gündeme getirmiştir

Preop. RT sağkalıma etkisi azdır.Bu nedenle önerilmez.

Faz II KT çalışmalarının sonucuda yüz güldürücü değildir

Bunun yanında tam cevap veren hastalarda olmakta ve bunlarda R0 ihtimali artmaktadır. 

Bununla birlikte net kazanç sadece cerrahi grubundan çok farklı değildir

Neoadjuvan KRT ‘nin etkili ve kullanılabilir olduğu gösterilmiştir.

Faz 2 çalışmalar mükemmel sonuçlar bildirmiştir:25-35% tam cevap

Sağkalım ve lokal kontrol daha iyi

Tek çalışmada bariz fark gösterilmiş (Dublin çalışması). 25% patolojik cevap bildirmişlerdir.

Adenokarsinomalardır  ve cisplatin+5-FU ve 40 Gy RT rejimi almışlardır.

Anlamlı ortalama sağkalım artışı rapor edilmiştir. (32% vs 5%)

 Bu çalışmanın sorgulanan kısmı 3 yıllık cerrahi sağkalımların 6% olmasıdır.

Diğer 7 prospektif çalışmada anlamlı sağkalım avantajı gösterilememiştir.

Adjuvan Tedavi

Lokorejyonel nüks NEAKRT sonrası azalmaktadır.

Radyasyon dozuna dayanabilmektedirler.

3 geniş meta-analizde NEAKRT kullanımı incelenmektedir.

Görünüşte sağkalım avantajı var gibidir ancak çalışma henüz sona ermedi. 

Bazı klinisyenlerde çalışmanın etik olup olmadığını sorgulamaktadırlar.

Definitif RT ve KRT

Cerrahi rezeksiyon her ne kadar tercih edilen tedavi olsada , cerrahi adayı olamayan hastalarda definitive RT veya KRT kullanılabilmektedir. 

Lokal kontrol oranları 40-75%, ortalama ve 2 yıllık sağkalım oranları 9 ila 24 ay ve 18-38% olarak değişmektedir.

KRT, RT alone’dan daha üstündür.

Avrupadan yapılan  1 çalışmada cerrahi ile kombine edilen NeoKRT’nin ek katkısı ve lokorejyonel kontrolün sadece cerrahi grubundan üstün olduğu gösterilmiştir.

Bu nedenle definitive KRT sadece zayıf cerrahi adaylarında önerilmelidir.

Diğer tedavi şekilleri 

Sadece epitel ve l. Propriada lokalize tm’lerde lenfatik yayılım nadirdir.

Bazı hastalarda EMR deneyim az olmakla birlikte bir seçenektir.

Nd-YAG laser veya argon-beam koagülasyon ablasyon tedavisinde palyasyon için kullanılmıştır, ancak cerrahi adayı olmayan yüzeyel kanserler ve carcinoma in situda bu methodlar kullanılabilir.

Her nekadar yeterli tecrübe olmamakla birlikte, tm-free sağkalım tedavi sonrası aylarca sürebilmektedir ancak 1 yıl sonrasında rekürrens oranları anlamlıdır

Fotodinamik tedavide kullanılabilecek diğer bir seçenektir.

Anrezektable tümörler için palyasyon 

1. Disfaji, 
2. Bronş fistülü, 
3. Tekrarlayan kanamalara sebep olan ileri hastalıklar palyasyon tedavisi indikasyonlarıdır.

Debulking cerrahi yapılabilir ancak morbidite anlamlı olabilir

Dilatasyon; etkilidir ancak multipl girişim gerektirir.

Stent kullanımı popülerdir

İntralüminar büyümelerde lazer kullanılabilir

Fotodinamik tedavide ilk 2 yöntemden daha az perforasyon görülür ancak sık tekrarı gerekir.

Bipolar elektrokoter ile tm ün koagülasyonu 

Brakiterapi; radyoaktif madde intraluminal yayar

Tüm bu tedavilerin kısa süreli başarıları : 80-100%’dür.

Ayrıca KT ve RT de gelişmeler kısa süreli palyasyonda bunlarında kullanımını gündeme getirmiştir.

Lokal kontrol ise zayıftır.

TNM Sınıflaması

TNM Sınıflaması(Uzak Metastaz) 

TNM Sınıflaması

TNM Sınıflaması(Evreleme)