Hepatobiliyer Kanserler

HEPATOBİLİYER KANSERLER

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Epidemiyoloji)

Dünya çapında erkeklerde 5. kadınlarda 9. en sık görülen malign neoplazmdır.
ABD’de ise 22. sıradadır ancak HBV ve HCV prevalansının artmasına paralel insidansı artmaktadır.
HCC, viral hepatitin endemik olduğu yörelerde daha yüksek frekansta görülmektedir.
Bunun dışında belirlenen risk faktörleri; alkole bağlı siroz ABD’de en çok görülen sebeptir.
Nirtitler, hidrokarbonlar ve poliklorinated bifenil gibi kimyasallar HCC ile ilişkilidir.
Primer Hepatoselüler Karsinoma (Epidemiyoloji)
Aflatoksinin diyet yoluyla alınımı yüksek oranda HCC ile ilişkilidir.
Aynı şekilde Hemokromatoz, Wilson hastalığı, herediter tirozinemia, Tip I glikojen depo hastalığı, familial polipozis koli, alfa-1 antitripsin yetmezliği , Bud-Kiari sendromu gibi metabolizma hastalıklarında da HCC ilişkisi görülmektedir.
Sık görüldüğü bölgelerde erken yaşlarda, az görülen bölgelerde ise ileri yaşlarda hastalık görülmektedir.
Hasta yaşından çok, infeksiyonun ve sirozun kronikliği daha önemlidir.
HCV infeksiyonlu hastalar genellikle yaşlı ve geniş tümörlü ve aktif kronik hepatiti olan hastalardır.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Klinik)

HCC’nin histolojik varyasyonlarının tedavi ve prognozu belirlemede çok az önemi vardır.
2 istisna;

Fibrolameller kanser gençlerde görülür ve siroz eşlik etmez ve standart HCC’ye göre daha iyi prognozludur.
Adenomatöz hiperplazia premalignant lezyon olup rezeksiyon ile tedavi edilebilmektedir.

HCC sıklıkla diyafragma, komşu organlar , portal ven ve hepatik venlere lokal genişleme ile yayılır.
Metastatik yayılma sıklıkla akciğerlere, kemiğe, adrenal bezlere ve beyne olur.
Prezantasyon hastalığın evresine göre değişir.
Tarama programları olan ülkelerde erken evrede tespit edilir.
Genellikle geç evrede, karın ağrısı şikayetiyle, kitleyle kilo kaybı, asit veya portal hipertansiyonun diğer belirtileriyle müracaat ederler.
Sarılık nispeten azdır.
<5% hastada tümör rüptürü görülür.
Uzak doğuda ise görüntüleme ve AFP seviye yüksekliği takip edilir.
Çok sayıda paraneoplastik komplikasyonlar: hipoglisemia, hiperglisemia, eritrositoz, hipertrofik pulmoner osteoartropati.
HCV hastaları daha sık takip edilmekte ve bunlarda siroz ve erken evre HCC tespit edilmektedir.
HBV’lü hastalar veya serolojik bulgusu olmayan hepatit infeksiyonu daha az siroz ve daha geniş tümörlerle müracaat eğilimindedirler.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Tanı)

AFP 50-90% hastada yükselmiştir ve geniş ve çabuk büyüyen tümörlerde 400ng/mL’den genellikle yüksektir.
Bu ilişkiye rağmen AFP, HCC için ne sensitivdir ne de spesifiktir.
Küçük HCC’de AFP minimal yüksek veya normal olabilir.
Geçici AFP yüksekliği karaciğerin inflammatuar hastalıklarında veya sirozda görülebilir.
Çeşitli çalışmalarda AFP yüksekliği ile ileri tümör evresi ve kötü prognoz veya çok yüksek AFP seviyeleri ile metastatik hastalık arasında ilişki bulunmuştur.
AFP> 200ng/mL ve karakteristik görüntüleme bulgularının eşlik etmesi 100%’e yakın sensitiftir HCC için.
US, CT, MRI kullanılabilir. Son ikisinde kontrast verilebilir.
US ucuz ve kolay ancak yanlış (-) olma oranı >50%’dir.
MDACC’da thin-slice CT tercih edilmektedir.
Bunun özellikleri MRI’dan daha hızlı olması ve 4 kontrast fazında görüntü alınabilmesidir: prekontrast, erken vasküler veya arteryel, portal faz ve gecikmiş fazdır.
HCCs, hepatik adenomas ve metastatik hastalık arteryel fazda artma gösterir.
Portal dominan fazda artma metastatik adenokanser ve kolanjiokanser gibi hipovasküler tümörleri gösterir.
Multifazik MRI selektif kullanılmakta ve kc lezyonunun benign ve malign ayrımı ve lezyon ile büyük damarlar arasındaki ilişkinin gösterilmesinde tercih edilir.
Çoğu merkez ise delil olmamakla birlikte MRI’yı CT’ye tercih ederler.
Bazı bölgelerde lipiodol (haşhaş tohumu yağı) iodine kontrast ile kombine edilir.
Bu karışım tümör tarafından tutulur ve CT’de küçük HCCs tespit edilmesinde kullanılır
HCC tanısında daha invaziv tekniklerde kullanılmaktadır.
CT+arteryel portografi (CTAP); CT hepatik arteriograpi (CTAP) ve anjiografi gibi.
CTAP’ta kontrast madde SMA’ya veya splenik artere injekte edilir.
Kontrast madde portal sisteme geçtiğinde geç dönem görüntüler elde edilir.
Portal sistem tarafından perfüze edilmediği için HCC’ler diğer karaciğer dokusuna göre düşük dansiteli lezyonlar olarak bulgu verir.
Hepatik arter anjiografi aberan kanlanmanın ortaya konması veya daha az sıklıkla hepatik artere infüzyon pompası yerleştirmeden önce uygulanmaktadır.
Diyagnostik laparoskopinin (DL) bazı hastalarda HCC tespit edilmesinde rolü olabilir.
En çok istifade edenler geniş veya rüptüre tümörü olanlar, muhtemel ileri sirotikler veya FLR’da belirlenemeyen nodülleri olan hastalar bundan yarar görür.
HCC tanısı kesin değilse US eşliğinde bx yapılabilir.
Tm yayılımı iyi teknik kullanımı ile <1%’dir.
Kanama azdır.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Evreleme)

AJCC evreleme sistemi kullanılır.
Damar invazyonu olmayan soliter tümörlerde tümör boyutunun hastalarda sağkalıma etkisi olmaz.
Yeni sistem farkına varmıştır (UICC) : T1 tümörlerde en geniş çapı >10 cm’den büyük olanlar ile küçük T1 tümörler (any size, without vascular invazyon) arasında prognoz yönünden fark bulunmamaktadır.
Mikrovasküler invazyon gösteren veya <5cm multipl tümörlerin olması T2 hastalığı gösterir.
Major vasküler invazyon gösteren veya mültipl tümör olup bunlardan en az birinin 5 cm olması T3 hastalığı gösterir.
En önemlisi, kc dokusunda ciddi fibrozis olması T sınıflamasına bakılmaksızın toplam sağkalıma (-) etki gösterir.
Evre I: 5 yıl sağkalım 64%(F0), 49% (F+)
Ever II: “ “ “46% , 30 (F1)
Evre IIIA: “ “ “17% , 9%(F1)
AJCC evreleme sistemi fibrozisin not edilmesini önerir ancak evreleme sisteminde F sınıflaması resmen yer almamaktadır.
En önemli prognostik faktörler: damar invazyonu ve nontumoral dokudaki fibrozistir.
Tayvan ve Avrupadan diğer yazarlar bağımsız olarak AJCC/UICC sistemini onaylayarak prognostik doğruluğunu desteklediler.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Evreleme)

Primer Tümör (T)
TX
T0
T1 Soliter Tm VI (-)
T2 Soliter Tm VI (+) or Multipl Tm none more than 5 cm
T3 Multipl Tms more than 5 cm or tm invole major branch of portal or hepatic vein(s)
T4 Tm (s) sk dışında komşu organlara direkt invaze or visceral peritona perfore
Regional lenf nodes (N)
Nx
N0 RLN (-)
N1 RLN (+)
Distant Metastasis (M)
Mx; M0; M1
Stage Grupları
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage IIIA T3 N0 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
Stage IIIC Any T N1 M0
Stage IV Any T Any N M1
Histolojik Grade
GX Grade cannot be assessed
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
Fibrozis skoru
F0 0-4 no fibrosis to moderate fibrosis
F1 5-6 severe fibrosis to siroz

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Cerrahi tedavi için hasta seçimi)

HCC tipik olarak siroz zemininde gelişir
Hastanın genel sağlık durumu değerlendirildikten sonra gerekli olan kc fonksiyonlarının belirlenmesidir.
KC fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en sık kullanılan sistem Child-Pugh(-Turcotte) sistemidir.

Total Bilirubin
Albumin
Asit var/yok
Ensefalopati var/yok
INR

Bu parametreler karaciğerin sentetik ve detoksifikasyon kapasitesinin kabaca hesaplanmasını sağlar.
Child-Pugh class A hastalar genellikle KC rezeksiyonunu tolere ederler.
Class B hastalar minor rezeksiyonları tolere ederler, ancak major rezeksiyonu genellikle tolere edemezler.
Class C hastalar ise anestezi ve laparotomi açısından ileri riskli hastalardır.
HCC’nin ilk tedavisinde çeşitli klinik evreleme sistemleri geliştirilmiştir.
Japonya’da Okuda evreleme sistemi: Tm boyutu, asit statüsü, albumin ve bilirubin seviyeleri hem kc fonksiyonlarını hemde tümör yayılımını hesaplayan bir sistemdir.
The Canser of the Liver Italian Program (CLIP) grubu 435 HCC’li hasyanın retrospektif çalışmasına dayanarak yaptıkları sistemde: Child-Pugh skor, tümör morfolojisi ve yayılımı, portal ven tromboz varlığı ve serum AFP seviyeleri göz önüne alınmaktadır.
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sisteminde ise tm progresyon ve kc fonksiyonlarına dayalı klinik evreleme sistemi kullanılmaktadır.
CLİP ve Okuda sistemleri ileri tümör ve kc hastalığı olanlarda prognozun belirlenmesinde yararlıdır ancak tedavi seçiminde faydası olmaz.
BCLC sistemi oldukça eleştirilmiş, bunun nedeni küratif ameliyat yapılabilecek hastaları palyatif tedaviye vermektedir diye. Bu nedenle BCLC sistemi evrelemeden çok tedavi algoritmine yönelik bir sistemdir.
Ekstrahepatik metastazı olmadan anatomik olarak rezektable HCC’de major rezeksiyona seçme yaklaşımı: klinik parametreler (performans statüsü, Child-Pugh evreleme) ve portal hipertansiyon derecesine öncelikle dayalıdır
≥100000 platelet sayısı ve hastaların gastrik ve özofageal varisi olmamalıdır.
Sonrasında hastaların FLR’si daha önce belirtildiği gibi sistematik olarak belirlenmelidir.
PVE daha önce belirtilen kriterlere göre yapılmalıdır.
MDACC’da ICG klirensi ve diğer kc fonksiyon tespitine yönelik testler uygulanmamaktadır.
Bu yöntemle sirotik hastalarda düşük kc yetmezlik ve ölüm riski ile rezeksiyonlar yapılabilmektedir.
Normal karaciğeri olan insanlarda genişletilmiş hepatektomiye <1% mortalite ve düşük morbidite ile olanak sağlanır.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Cerrahi rezeksiyon)

HCC’nin standart tedavisi cerrahi rezeksiyon veya orthotopic KC naklidir.
HCC’li hastaların sadece 10-30%’si cerrahiye aday olmakta bunlarında yanlızca 50-70%’si eksploratory cerrahide kürtaif amaçla rezeksiyon yapılabilmektedir.
Sirozlu hastalar, sirozun derecesine göre sınırlı cerrahi rezeksiyon, OLT veya lokorejyonel ablatif tedavi adayıdırlar.
Ekstrahepatik hastalık varlığı tümörün anrezektable olduğunu belirleyen tek mutlak kriter olmakla birlikte ileri derecede seçilmiş hastalarda bu iptal edilebilir.

Rezeksiyon için diğer relatif kontrendikasyonlar:

Ciddi kc disfonksiyonu
Yetersiz FLR
Portal ven veya vena kavaya tümör yayılımı olması

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Cerrahi rezeksiyon)
Normal karaciğer dokusu olan hastalar geniş rezeksiyon için adaydırlar.
Kompanse sirozu olan hastalar ise seçilmiş vakalarda majör veya minör rezeksiyon adayıdırlar.
Öncelikle tümörün rezektable olduğuna karar verilir daha sonra ise yapılacak karaciğer rezeksiyonunun genişliği belirlenir.

Cerrahi rezeksiyon genişliğini etkileyen durumlar:

Kitlenin boyutu
Nodül sayısı
Vasküler yapılara tümörün yakınlığı
Altta yatan karaciğer hastalığının seviyesi

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Cerrahi rezeksiyon)

Daha önceleri rezeksiyon sonrası uzun süreli sağkalım için 1 cm’lik sağlam sınırın gerekl olduğu düşünülmekte idi.
Bununla birlikte Poon ve arkadaşlarının 288 vakalık HCC serisinde 1 cm’den küçük ve büyük rezeksiyon sınırı olan hastalar incelendiğinde rekürrens oranlarının benzer olduğu görüldü, bununla birlikte histolojik olarak (+) sınırı olan hastalar ve asıl tümörden ayrı satellitleri olan hastalarda göreceli olarak daha sıklıkta rekürrens görülmektedir.
Ayrıca yazarlar sınır (+) tümörlerde intratümöral mikrovasküler invazyonun daha sıklıkla olduğunu tespit etmişlerdir.
Ek olarak, rekürrenslerin sınırda olması şart değildir, bakiye karaciğerde sınıra uzak bölgede de gelişebilir, buda tümör biyolojisinin (+) sınırdan farklı sebeplere bağlı rekürrense sebep olduğunu göstermektedir.
Potansiyel rezektable HCC’nin cerrahi yaklaşımında ilk iş karnın detaylı eksplorasyonudur.
Ektrahepatik varsa ortaya konulmalıdır.
Periportal ve hepatoduodenal ligaman bölgesindeki lenf nodları incelenmelidir.
Kc daha sonra tamamıyla serbestleştirilmelidir.
İntraoperatif US kullanılmalı tm boyutu, ana damar ve safra yollarıyla komşulukları ortaya konmalıdır.
Rüptüre tm, belirsiz nodüllerde veya muhtemel ekstrahepatik hastalıkta DL dikkate alınmalıdır.
Uygun olduğunda anatomik rezeksiyonlar segmental rezeksiyonlara göre daha çok tercih edilir , bunun nedeni HCC’nin portal traktus boyunca yayılmasıdır.
Ayrıca portal sisteme dayanaklı rezeksiyonlar segtmenter rezeksiyonlara göre: düşük morbidite, mortalite , kan kaybı ile daha yüksek sağkalım oranlarıyla birliktedir.
Regimbeau ve ark. Anatomik rezeksiyon yapılan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranlarının (54%) segmental rezeksiyon yapılanlardan (35%) daha üstün olduğunu göstermişlerdir.
Genişletilmiş hepatektomi genellikle sirotik hastalarda uygun değildir.
Ancak PVE uygun olan hastalarda sistemik volümetriyi takiben major hepatektomi uygulanabilmektedir.
Kc rezeksiyonunda sonra rekürrens için major pattren yeni hastalık gelişmesiyle birlikte intrahepatik yetmezliktir.
Kanserleşme alanı kavramı (bakiye karaciğerin yeni HCC oluşturmasına yatkınlığı) kc rezeksiyonu sonrası 30-70% rekürrens oranını kısmen açıklamaktadır.

HCC’de kötü sağkalım ve yüksek rekürrens riski için prediktörler:

Tümörde vasküler invazyon ve
Altta yatan karaciğerde ciddi fibrozisdir.
Kötü gidiş için diğer ilintiler tümör kapsülü olmaması ve
Yüksek grade veya
Kötü tümör differansiyasyonudur.

Primer Hepatoselüler Karsinoma (Cerrahi rezeksiyon)

Rezeksiyon sonrası < 1 senede tümör rekürrensi gelişmesinde risk faktörlerinin incelendiği çalışmada

> 5 cm tm çapı olması
Multipl tümör varlığı
Histolojik incelemede 10 kat büyütmede 5’den fazla mitoz varlığı rekürrense bağlı erken vefatta ilişkili bulunmuş

Biz bunların eksklüzyon kriteri olmadığını vurgulamaktayız:

Büyük veya multipl lezyon varlığı potansiyel küratif rezeksiyn ihtimali olan hastaları rezeksiyondan dışlamamalıdır.
Bu faktörler bizlere rekürrens olabilecek hastaların belirlenmesine ve adjuvan tedaviden fayda görecek hastaların tespit edilmesine olanak sağlayabilir.
Hepatit serolojiside HCC için risk faktörü olarak önerilmiştir.
MDACC çalışmasında bu risk faktörü olarak bulunmamıştır.
HCC nedeniyle komplet rezeksiyona göre 446 vakalık seride HBV infeksiyonu olan veya olmayanlarda HCV veya HCV+HBV infeksiyonu olan hastalara göre daha geniş tümörler ihtiva ederler.
Ayrıca seroloji (-) ve HBV (+) hastalardadamar invazyonu daha sıktır.
Ayrıca diğer 2 grupta sıklıkla görülen altta yatan kc fibrozis insidansı daha azdır.
Bununla birlikte final analizi ortaya koymaktadır ki: vasküler invazyon statüsü ve fibrosis eşit derecede kötü sonuç prediktörüdür.
HBV ± hastalarda daha geniş tümörler ve vasküler invazyon var ancak fibrozis yoktur.
HCV infeksiyonu olan hastalarda ise daha küçük tümörler, daha az damar invazyonu vardır fakat siroz kurulmuştur.
Major vasküler invazyon (ana portal ven veya hepatik ven veya vena kava zor bir problem oluşturur.
Bu hastalarda sağkalım genellikle kötüdür.
Bununla birlikte seçilmiş hastalarda kaval trombüsün çıkarılması ile birlikte hepatektomi veya segmental portal ven trombozu varlığında hepatektomi anlamlı palyatif fayda sağlamaktadır.
Rezeksiyon sonrası rekürrens gelişen hastalarda, rekürrensin özelliğine göre seçilmiş hastalarda repeat rezeksiyon uygulanabilir.
Fokal, intrahepatik, rekürren tümörler ve bazı adrenal metastazlar rezeke edilebilir.
Akciğer, diyafragma, abdominal duvar gibi bölgelerdeki soliter ektrahepatik metastazlar rezeke edilebilir.
Tüm bu vakalarda ortalama sağkalım cerrahi dışı tedavide 10 ay iken, 50 ay gibi yüksek olabilir
BCLC ve bazı amerikan çalışma gruplarına ait sınıflamalarda her ne kadar da geniş tümörlerin cerrahiye alınmaması önerilsede çoğu yazar tümör boyutunun tek başına tümörün biyolojisini belirleyemeyeceği vurgulanmaktadır.
Çeşitli çalışmalarda >10 cm’lik T1 tümörlü hastalardaki sağkalım özelliği <3 cm tümörlerle tam olarak eşit olduğu gösterilmiştir.
MDACC çalışmasında >10 cm’lik tümör nedeniyle rezeksiyona giden 300 hasta incelendi ve tüm grup için ki bazı hastalarda damar invazyonuda mevcut idi, 5 yıllık sağkalım 27% ve 10 yıllık sağkalım 18% idi.
Perioperatif mortalite 5% idi.
Aynı zamanda uzun sağkalım (≥10 yıl) birden fazla tümörü ve bunlar arasında 10 cm’yi geçen kitlesi olan hastalar arasında tespit edildi.
Beklendiği gibi en iyi sağkalım oranları; vasküler invazyonu ve ciddi fibrozisi olmayan hastalarda görülmektedir.

MDACC’da geniş HCC’li hastalarda rezeksiyon adaylarının seçilmesinde klinik skorlama ile ilgili analiz yapıldı:Bu amaçla

AFP
Multipl tümörler
Major vasküler invazyon
Fibrozis kullanıldı.

Yukarıdaki risk faktörleri (-) olan hastalarda 5 yıllık sağkalım yaklaşık 50% iken, bu risk faktörlerinden herhangi birini barındıran hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı 20% idi.
Üç risk faktörü ihtiva eden hastalarda bile 10 yıllık sağkalım gösteren hastalar mevcut idi.
AJCC t sınıflaması çok sayıda çalışma tarafından doğrulandı: Yamanaka ve arkadaşları T1 tümörlerde rezeksiyon sonrasında 5 yıllık sağkalım oranını 78% gibi yüksek oranda vermektedir.
Ortotopik KC Nakli
Sınır (-) HCC rezeksiyonlu hastalarda bile nüks bir problemdir
Yayınlanan serilerde ortalama sağkalım 30 ila 40 ay, 5 yıllık sağkalım oranı 30-40% ve rekürrens oranı 30-70%’dir.
HBV ve HCV’ün sebep olduğu Kronik aktif hepatit kc nekrozu ve fibrozu ile ilişkilidir: bu özellikte yeni HCC gelişmesine zemin hazırlar.
Kr Kc hastalığı olanlarda görüntüleme çalışmalarında küçük HCC’ler ≤5 cm, tespit edilebilmektedir.
Bu nedenlerden dolayı bazıları tek definitif tedavinin hem HCC’leri hemde arızalı kc dokusunu ortadan kaldırıcı OLT olduğunu önermişlerdir.
Ne zamanki sirozda KC nakli iti sonuç vermiştir, anrezektable kc tümörlerinde önerilmiş ancak erken rekürrensler görülmüştür.
KC yetmezliği nedeniyle nakil yapılıp insidental olarak küçük HCC tespit edilen hastalarda iyi seçenek kriterlerinin kullanılması halinde HCC’nin tedavsinde naklin yeniden tedavi seçeneklerine girmesi sağlanacaktır.
Ortotopik KC Nakli
Bu kriterler Mazzaferro ve arkadaşlarının çalışması sonucunda biçimlendirilmiş
Bu çalışmada sirozlu hastalar incelenmiş ve ≤5 cm tek tümörü olanlar veya ≤3 cm 3 tümörü olanlara kc nakli uygulanmıştır.
Nakil sonrası 5 yıllık sağkalım 60%’ı, hastalıksız sağkalım 50%’yi aşmıştır.
Milan toplantısında konulan kriterler her nekadar çalışma grubu küçük (n:48) ve vasküler invazyon gösteren tümör olmasada HCC’de OLT için uygun seçim kriterleri olarak belirlenmiştir
Şu anda merak edilen konu bu OLT naklinin daha geniş ve çok sayıda tümörü olan vakalarda düşünülüp düşünülemeyeceğidir.
Biyolojik seçim kriterleri (tm grade ve AFP seviyesi) halen kullanılmakta olan basit morfolojik boyut ve sayı kriterlerinden daha çekici olabilir.
Bundan başka nakil sonrası kronik immünosupresyon kullanımının rekürren kanser gelişimine etkisi henüz ortaya konamamıştır.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler

Perkütan Etanol İnjeksiyonu

Kriyoterapi

Radyofrekans ablasyon

TCAE ve TAKE

Multimodalite tedavi

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler

KC’de sınırlı ancak cerrahi rezeksiyon ve OLT yapılamayan seçilmiş hastalarda lokorejyonel ablatif tedaviler düşünülebilinir.
Her ne kadar bu tedaviler rezektable hastalarda da kullanılmakta isede elde edilen başarı rezeksiyona eşdeğer değildir.

Avantajları

Tümörün harap edilmesi
Nontümöral bölgede kc maksimum volümünün korunması
Rezeksiyon ile kombine kullanılabilmesidir

Tüm ablasyon yöntemlerinin ana dezavantajı tedavi sınırının net olarak ortaya konulamaması ve 3 boyutlu olarak (-) sınır elde etme ihtiyacıdır.
Genel olarak tüm ablasyon tekniklerinde rezeksiyona göre daha yüksek oranda lokal rekürrens oranları görülür.
Ciddi kc parankim hastalığı olanlarda, laparotominin kontrendike olduğu durumlarda ve OLT gibi definitif bir tedaviye köprü olması amacıyla perkütanöz teknikler daha çekici olmaktadır.
Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Per. Ethanol İnj.)
PEI, 22 gauge’luk ince iğne ile US eşliğinde uygulanır.
Saf ethanol; hücresel dehidratasyon, nekroz, vasküler tromboza sebep olarak tümör hücresinin ölümüne sebep olur.
Outpatient olarak 6 hafta süreyle haftada 1 veya 2 kez uygulanır
<3 cm tümörlerde en çok etki gösterir.
Çalışmalar <2cm HCCs’de 100% nekroz göstermiştir.
Tedaviye bağlı mortalite oranı 0.09-0.1%, komplikasyon oranı ise 1.7-3.2%’dir.
İleri asit, koagülopati, mekanik ikter, geniş tümörlerde, ana portal ven veya hepatik venlerde trombüs varlığında ve extrahepatik metastaz varlığında kontrendikedir.
Gelişebilen komplikasyonlar: minor yan etkiler (ağrı, ateş), kanama, kc absesi ve yetmezliği ile kolanjittir.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Per. Ethanol İnj.)

Çeşitli çalışmalarda post-PEI sağkalım oranları ileri derecede küçük tümörlerde iyi seçilmiş hastalarda kc rezeksiyonuna benzer bulunmuş ancak HCC rekürrensi sık (2 yılda 50%) görülmüş, rekürrenslerin özelliği ise kc’in uzak segmentlerinde yeni lezyonlar şeklinde olmaktadır.
Randomize klinik çalışmalar PEI’nunun ≤2 cm’lik tümörlerde uygun olduğunu, etkinliğinin RFA gibi diğer ablasyon tekniklerin ebenzer ancak düşük morbidite oranlarına sahip olduğunu göstermiştir.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Krioterapi.)

Cryosurgery is the application of extreme cold to destroy abnormal or diseased tissue. Cryotherapy is used to treat a number of diseases and disorders, most especially skin conditions like warts, moles, skin tags and solar keratoses. Liquid nitrogen is usually used to freeze the tissues at the cellular level. The procedure is used often because of its efficacy and low rates of side effects.
Ciddi komplikasyonlar görülebilir: prob traktında intraoperatif kanama, safra yolu fistülü, komşu dokularda donma hasarı ve myoglobinüriye bağlı böbrek yetmezliğidir.
Bu nedenlerden dolayı kriyoterapinin yerini genel olarak diğer ablasyon teknikleri almıştır.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler(Fadyofrekans Abl)

RFA tümörlerin harap edilmesinde kullanılmaktadır.
US veya CT eşliğinde iğne elektrodu tümör içine girilir.
Yüksek frekans akım verilir, ionların hızlı titreşimi sağlanarak sürtünme ısısı sağlanır buda koagülasyon nekrozuna sebep olur.
RFA perkütan, laparoskopik veya açık yöntemle uygulanabilmekte ve çapı <3 cm tümörlerde daha etkili olmaktadır.
Komplikasyonları nadir olup: pnömotoraks, plevral efüzyon, kanama, subkapsüler hematom, hemobilia, bilier darlık ve kc absesidir.
Tedaviye bağlı mortalite 0-1%, morbidite 0-12% arasında rapor edilmiştir.

RFA tedavisi sonrasında erken tm rekürrensi:

geniş tm boyutu,
kötü histolojik differansiyasyon,
ileri evrede müracaat,
AFP yüksekliği,
hepatit varlığında görülmektedir.

RFA sirozlu hastalarda daha etkili olabilir bunun nedeni fibrotik karaciğerin ısıyı tümörde hapsederek sağladığı pişirme etkisidir.
MDACC’da RFA’nun HCC’li sirotik hastalarda etkisi genişçe kurulmuştur.
Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler(Fadyofrekans Abl)
Çeşitli çalışmalardaRFA’nun anrezektable tümörlerde etkisi ortaya kondu.
2 çalışmada RFA ile rezeksiyon direkt olarak karşılaştırlmıştır.
Yüksek lokal rekürrens oranlarına rağmen RFA ile tedavi edilenlerde toplam sağkalım ve rekürrenssiz sağkalım oranları cerrahi rezeksiyona gidenlerle benzer bulunmuştur.
Hong ve arkadaşları soliter küçük (<4 cm) HCC ile prezante olan 148 hastalık serilerinde ki siroz bulgusu yok veya Child-Pugh class A KC fonksiyonu mevcut.
Cerrahiyi kabul etmeyen, yaşlı veya cerrahi sonrasıda yetmezlik riski olan hastalar RFA için ayrıldılar.
RFA ve cerrahi için toplam rekürrens oranları sırasıyla 41.8% ve 54.8% idi, ancak lokal rekürrens oranları (ablasyon sınırına yakın bölgede gelişen) RFA grubunda (7.3%) cerrahi grubuna (0.0%) göre yüksek bulundu.
Uzak rekürrens oranları( uzak metastaz veya kc parankiminde intrahepatik metastaz, ancak orijinal tümör bölgesinin dışında) ve simültanöz lokal ve uzak rekürrensler her iki tedavi grubunda benzer bulundu.
1 ve 3 yıllık toplam sağkalım oranları cerrahi grubunda 97.9% ve 83.9% ve RFA grubunda100% ve 72.7% idi.
Bununla birlikte RFA ile cerrahinin eşdeğerliliği sabit olarak desteklenmedi.
Bazı çalışmalarda ise cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilen hastalarda anlamlı toplam ve hastalıksız sağkalım oranları gösterilmiştir.
Bundan başka altta yatan ciddi kc hastalığı olanlarda tedaviye bakılmaksızın benzer sağkalım oranlarına sahip olunmakta ve RFA daha önceden güvenli cerrahi rezeksiyon için engel tespit edilen hastalarda uygun bir alternatif tedavi olmaktadır.
Yine de HCC’de altın standart tedavi cerrahidir.

İki ayrı kliniğin ortaklaşa çalışmasında Vivarelli et al.RFA veya cerrahi uygulanmış 158 hastayı rapor etmişlerdir.
Cerrahi grupta ağırlıklı Child A, RFA’da Child B hastalar mevcut
RFA ‘da az miktarda Child A hastalar var ve potansiyel rezektable tek nodül mevcut.
Bundan başka, Hem RFA kemde cerrahi grubunda hastaların çoğunluğunda HBV, HCV, veya HCV4HBV infeksiyonuna bağlı kronik hepatit mevcut.
Toplam sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları rezeksiyon grubunda anlamlı olarak yüksek.
1 ve 3 yıllık toplam sağkalım oranları cerrahi grubunda 78% ve 33% iken RFA grubunda 60% ve 33% bulundu.
Child A ve soliter lezyonlarda (< 3 cm çaplı) cerrahi ile anlamlı derecede yüksek 3 yıllık sağkalım oranları mevcut (79% vs 50%)
HCC’de RFA ‘nun tek tedavi seçeneği olarak etkinliğini gösteren konsensus bulunmamaktadır.
OLT öncesinde tümörün büyümesinin ve yayılımının engellenmesi, veya güvenli bir şekilde rezeke edilemeyecek küçük HCC’li hastalarda genellikle ablatif tekniklerin en iyi seçenek olduğu kabul edilmektedir.
Tedavi sonrasında rekürrens görülen veya rezeksiyon adayı olmayan hastalarda RFA muhtemelen en iyi salvage yöntemi olup uzun süreli remisyona vesile olabilir.
RFA gibi ablasyon teknikleri açıkça HCC tedavisinde 2. sırada gelen önemli tedavi seçenekleridir.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (KT)

Genel olarak sistemik KT’nin HCC’ye karşı minimum etkisi vardır.
5-FU, doxorubicin, cisplatin, vinblastine, etoposide ve mitoxantrone ile yapılan tek ajanlı KT’nin cevap oranları 15-20% olup cevapları genellikle kısa etkilidir.
Kombinasyon tedavilerinin sonuçları iyileştirdiği gösterilememiştir.
En etkili ajan doxorubicin olup cevap oranı 19% bulunmuştur.,
Anrezektabl HCC’ de güncel tedavi rejimleri konvansiyonel KT’nin (özellikle 5-FU) immünomodulatuar ajanlarla (alpha-interferon) kombine edilmesidir.
Preklinik ve klinik çalışmalar her iki ilacın KRK’de sinejik etki gösterdiğini, önemli toksik etkilerine rağmen (myelosupresyon) doxorubicin, 5-FU ve alpha-interferon (PIAF) başlangıçta anrezektable olan tümörlerde evre düşmesine ve rezeksiyona uygun hale gelmesine vesile olup toplam ortalama sağkalımı arttırdığı gösterildi. (Hong Kong)

Hormonal (tamoksifen), vitamin-bazlı (retinoid) ve moleküler ajanlar (anjiogenez inhibitörleri) halen incelenmekte olup şimdiye kadarki sonuçlar genellikle hayal kırıklığına uğratmıştır.

Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Transkatater Arterial Embolizasyon ve Transarterial Kemoembolizasyon)

TACE intra-arteryel KT ve hepatik arter oklüzyonunu içeren kombine bir yöntemdir.
Transkatater arterial embolizasyonla (TAE) ise kematerapötik ajan verilir.
KT ajanlar embolizasyon öncesi kc e infüze edilebileceği gibi, jelatin süngerlere emdirilerek embolizasyon içinde kullanılabilinir.
Lipiodol TACE ile kombine edilebilir, çünkü bu madde özellikle HCC’lerde uzun süre kalmakta ve bu şekilde lokal konsantre tedavinin salınımına izin vermektedir.
2 randomize çalışma TACE tedavisinde anrezektable HCC’de sağkalım avantajı gösterildi. Bu nedenle; TACE rezeksiyon, nakil ve ablasyon adayı olmayan hastalarda standart tedavidir.
Bundan başka TACE ablasyon veya rezeksiyon ile kombine edilebilir veya nakil için köprü olarak kullanılabilmektedir.
Her ne kadarda TACE tedavisinin iyi sonuçları olsada bu tedavide bazı sınırlamalar mevcuttur.
Morbidite oranı 23% bildirilmiş olup özellikle >10 cm HCC’lilerde bu durum daha belirgindir.
Bundan başka postembolizasyon sendromu; ateş, bulantı, ağrı oldukça sıktır.
Diğer fatal kc nekrozu ve kc yetmezliği nadir görülür.
TACE tedavisi asitli hastalarda genellikle kontrendikedir.
Lo et al. ileri kc hastalığı olan ve kompanse kc yatmezliği olan anrezektable HCC hastalarında randomize kontrollü çalışma olarak TACE ve Lipiodolü prezante ettiler.
Kemoterapötik ajan Lipiodol içinde cisplatin emülsiyonu ve gelatin-sponge parçacıkları olup: hepatik arterden injekte edildi.
Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Transkatater Arterial Embolizasyon ve Transarterial Kemoembolizasyon)
Kemo-embolizasyon grubu (40 pts) hasta başına ortalama 4.5 course aldı ve anlamlı tm cevabı görüldü.
Kemoembolizasyon grubunda 1,2 ve 3 yıllık sağkalım oranları 57%, 31% ve 26% idi.
Kontrol grubunda ise bu oranlar 32%, 11% ve 3% bulundu.
BCLC grup randomize çalışmasında daha selektif hasta grubunda TAE ile TACE karşılaştırdı.
Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Transkatater Arterial Embolizasyon ve Transarterial Kemoembolizasyon)
Lo et al. çalışmasından daha olumlu karakteristikler içeren bir gruptur.
HCC’li ve sirozlu cerrahiye aday olmayan Child-Pugh A ve B kc rezervli 112 hasta çalışmaya alındı.
TACE grubu doxorubisin’i Lipiodol ve gelfoam ile kombine kullanıldı.
Bu çalışma verilerin kemoembolizasyonun daha kazançlı sağkalım oranları olduğu gösterildiğinde sonlandırıldı.
Rezeksiyonsuz Lokorejyonel Tedaviler (Transkatater Arterial Embolizasyon ve Transarterial Kemoembolizasyon)
1 ve 2 yıllık sağkalım oranları embolizasyon grubunda sırayla 75% ve 50% , kemoembolizasyon grubunda 82% ve 63% , kontrol grubunda ise 63% ve 27% bulundu.
Bu çalışmalar yayınlandıktan sonra TACE seçilmiş HCC’li hastalarda emniyetlidir.
RT
HCC’de kullanımı sınırlıdır.
Güvenli kc dozu 30 Gy’dır.
Daha yüksek dozlar radyasyon hepatitine sebep olur.
İyi seçilmiş HCC’li hastalarda Palyatif, semptomatik düzelme sağlar.
Alternatif olarak lokal etki eden radyasyon dozları intra-arteryel yolla Lipiodol veya antiferritin antikorlarla radyoaktif iod birleştirilerek infüze edilir.
Bu çalışmalar araştırma aşamasındadır.
Multimodal tedavi
HCC’de cerrahi ve cerrahi dışı tedavilerin kombinasyonu en ileri tedavi şeklidir.
Bazı anrezektable tümörler transarterial KT, Portal ven embolizasyonu veya sistemik KT sonrası rezektable hale gelebilir.
Doxorubicin, 5-FU, mitomisin C ve cisplatin gibi değişik neoadjuvan tedavi ilaçları bu amaçla denenmiştir.
Bundan başka PEI veya cerrahi rezeksiyon sonrasında adjuvan intra-arteryel KT uygulanması ile tümör rekürrensi önlenebilir.
TACE ve PVE uygulayan stratejiler sınırlı kc fonksiyonları olan HCC hastalarında güvenli komplet rezeksiyona izin vermektedir.
TACE ile tümör progresyonu engellenir bunun nedeni HCC’nin kanlanmasının çoğunluğunun hepatik arterden sağlamasıdır.

Multimodal tedavi

Bunu takip eden PVE tömörün arteryel kan akımını arttırmaksızın kontralateral kc de hipertrofiye vesile olur.
Bu kombinasyon tedavisinin özellikle portal ven veya major hepatik ven invazyonu gösteren HCC’lerde önemi vardır.

KC Metastazları

Hemen hemen tüm malign tümörler KC’e metastaz yapı orada çoğalabilirler.
Metastazların çoğunluğu GI primer tümörlerinden menşey alırlar ve bunlarında çoğunluğu kolon ve rektum kaynaklıdır.
Genellikle KC’ in kolorektal kaynaklı olmayan metastazları nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda 5 yıllık sağkalım nadirdir.
Seçilmiş hastalarda istisnalar olabilmektedir: bunlar ; nöroendokrin tümörler, Wilm’s tümörü, daha az uzantılı olarak renal hücreli karsinomdur; bu tümörlerde kc metastazlarını rezeksiyonu sonrasıda 40% ila >70%’lik 5 yıllık sağkalım oranları rapor edilmiştir.
Hormon sekrete eden NET’lerde seçilmiş hastalarda KC rezeksiyonu hormon sendromunda mükemmel palyasyon sağlayabilmektedir.
Rezeksiyon yapılan kc metastazlarının çoğunluğu primer kolorektak kanserlerdir. Tartışmanın bundan sonraki kısmı bu konuya ayrılmıştır.

KC Metastazları(Epidemiyoloji ve Etyoloji)

ABD’inde kadın ve erkeklerde 3. sıklıkta görülen tümör tipi KRK’dir.
150000/yıl.
Bu tümörlerin 85%’sinde cerrahi kür sağlanabilir.
Ancak rezeke edilen tümörlerin 50%’sinde kanserler 5 yıl içinde tekrarlar.
Bu rekürrenslerin sadece 20%’si kc’e aittir ve az miktarı cerrahi rezeksiyona gidebilir.
15-20000/yıl kc metastazları nedeniyle rezeksiyon adayı vardır.

KC Metastazları (Klinik prezantasyon ve tanı)

KC’e ait metastatik hastalık semptom ve bulguları genellikle geç oluşmaktadır.
Sonuç olarak;asit, sarılık, sağ üst kadranda ağrı KC fonksiyon testlerini gösteren kan değerlerinin yüksekliği kötü prognoz ile ilişkilidir.
Genellikle kc metastazları primer KRK rezeksiyonu takibinde yapılan görüntüleme veya CEA taramalarında tespit edilir.
CEA yüksekliği tespit edilen hastalar tam diagnostik incelemeye alınmalı; PA AC grafi, kontrastlı abdominal ve pelvik CT yapılmalı
CEA seviyelerinde hafif yükselme lokal ve rejyonel rekürrens, hızlı yükselen seviyeler ise KC metastazlarını belirtir.
Genel olarak KC metastazı gelişen hastaların 75-90%’sinde artmış CEA seviyeleri vardır.
Ek olarak, kolonoskopi ile lokal rekürrens veya metakron kolon veya rektal primer tümör gelişimi elimine edilmelidir, çünkü bunlarda CEA seviyelerinde artışa sebep olabilmektedir.

KC Metastazları (Rezektabilitenin Belirlenmesi)

FLR rezektabiliteyi belirler.
Ne zaman ki tüm kc hastalığı (-) sınırla çıkarılabilinir ve geride vasküler inflow, hepatik venöz outflow ve safra drenajının sağlandığı yeterli FLR kalır (Standart TLV’nin 20%’si)bu durumda KRK kc metastazları rezeksiyon yönünden sayılmalıdır.
KT’e cevap yönünden spesifik tavsiyelerin yapılması zordur, bununla birlikte KT alıtında büyümeye devam eden multipl metastatik tümörler rezeksiyon adayı olmamalıdırlar.
Ancak soliter lezyonlarda aynı kural geçerli değildir.
Benzer olarak, KT cevapsızlık rezektabiliteyi belirleyebilecek bir kriter değildir.
CEA seviyesi, tümör sayıları ve boyutları, primer tümörün yerleşimi, her ne kadar prognostik olsalarda hastaların rezeksiyon ve potansiyel tedaviden dışlanmasında kullanılamazlar.
BL hastalıkta multistage cerrahi yaklaşımlar dikkate alınmalıdır.
1. Evrede wedge veya sınırlı rezeksiyonlar planlanan FLR’yi açık hale getirir, bakiye kc dokusunun rezeksiyona hazırlanmasında major kc dokusunun korunması planlanır.
2. Evrede major veya genişletilmiş rezeksiyonlarla tüm hastalığın temzilenmesine çalışılır.
Dominan lezyonların rezeksiyonu ve rezidüel hastalığın RFA’nu dikkate alınabilir ancak bu yöntemde evrelemeli rezeksiyona göre daha kötü sağkalım oranları elde edilmektedir.
Evrelemeli rezeksiyonlar belirli üstünlük gerektirmekte ve hastalık tedavisinde mültidisipliner yaklaşım ve sıklıkla 1. evre rezeksiyondan sonra FLR’nin artırılması yönünden interval PVE’u gerektirmektedir.
Yüksek tümör sayısı, geniş tm boyutu, sınırlı ekstrahepatik hastalık varlığı ve geniş rezeksiyonlar uzun süredir rezeksiyona engel olmamaktadırlar.
Sistemik KT tümörlerin sayı ve boyutlarında azalma sağlayarak tüm tümör alanlarının güvenli rezeksiyonuna ve uzun süreli sağkalıma vesile olabilir.
Karaciğer dışı hastalığı olan bazı seçilmiş hastalarda ( sınırlı peritoneal yayılım, minimal hilar LAP veya akciğerde metastatik hastalık olması) kabul edilebilir sağkalım oranlarıyla rezeksiyon uygulanabilir.
Sonuç olarak önceleri kabul edilen 1 cm sağlam sınır gerekliliği kuralı kırılmıştır.
500 vakalık multi-institüsyonel bir çalışmada rezeksiyon sınırları 1-mm ve 1-cm olan hastalar karşılaştırıldı ve hastalık rekürrens olasılığı ve şeklinin ve toplam ve hastalıksız sağkalım oranlarının benzer olduğu tespit edildi.
Böylece KRK metastazlarının rezektabilitesine multidisipliner yaklaşımla karar verilmeli ve tecrübeli kc cerrahları bulunmalıdır.
Rezektable olmayan hastalar ise nonküratif tedavi, sistemik KT’ye yönlendirilmelidir.
Amaç 1 cm’lik sağlam sınırdır ancak sınır (-) olmak kaydıyla yakın sınırda güvenilirdir.

KC Metastazları (Ameliyat rsikinin Belirlenmesi)

Kolorektal kc metastazı olan (CRLM) hastaların çoğunluğunda sağlam kc dokusu mevcuttur.
Bununla birlikte bazı hastalarda primer tedaviye bağlı veya yandaş hastalığa bağlı (obezite, diabet gibi kc steatozuna sebep olabilecek hastalıklar) daha ciddi faktörler eşlik edebilir.
Her ne kadar yapılan bazı çalışmalarda steatozun kc rezeksiyonu yapılan hastalarda artmış ameliyat riski, kan kaybı ve komplikasyonlarla ilişkili olduğu söylenmekle birlikte MDACC’da KT ile ilişkili artmış operatif ve postoperatif komplikasyonlar tespit edilmedi.
Çoğunluk anlamlı steatoz olmayan hastalardaki rezeksiyona bağlı gelişen mortaliteyle benzer oranda bulunmuştur.
Genişletilmiş hepatektomi gerektiren hastalara sistematik volümetri uygulanmalı, FLR’nin <20% TLV tespit edildiği hastalarda tüm tm taşıyan kc yatağına yönelik PVE’u cerrahi öncesinde uygulanmalıdır
Bazı yazarlar yoğun KT alan hastalarda daha geniş remnant (30% of TLV) gerektiğini vurgulamaktadırlar, ancak bu grup sistematik olarak çalışılmamıştır.
Embolizasyonun metastazlı hastalarda büyümeyi teşvik edip etmeyeceğiyle ilgilenilmelidir.
MDACC’da tm taşıyan karaciğerin tam embolizasyonunun rezektabiliteyi etkileyecek tm boyutunda değişiklikle ilgili olmadığını: böylece rezeke edilecek kc in tam embolizasyonunu ve bu yöntem uygulandığındarezeksiyonun tam olarak yapılmasının önemini vurgulamaktayız.

KC Metastazları (Preop. Evrelemede Diğer Metodlar)

Kaliteli radyolojik görüntüleme CRLM tedavisinde kritiktir.
MDACC’da her ne kadar çok sayıda modalite önerilmiş olsada (MRI, PET) CT görüntüleme kullanılmaktadır.
Yayınladığımız sağkalım orannları en iyi raporlarla eşittir, buda KRK metastazlarında bu yaklaşımımızı onaylamaktadır.
CT ekstrahepatik yapıların değerlendirilmesi dışında kc volümetrik incelemesine, kc içi tümörlerin tam lokalizasyonuna ve lezyonların doğru tespit edilmesine olanak sağlar.
Mültiphase ince-kesit, spiral , KC CT tercih ettiğimiz modalitedir.
MRI ve diğer modalitelere göre daha yüksek bilgilendirme yapmakta ve bu doğru bilgilendirmede doğru yüksek sağkalım oranlarımıza yansımaktadır.
CRLM evrelemesinde DL yeri sınırlıdır:
Görüntüleme sensitivedir, geçirilmiş operasyonlara bağlı full inceleme zordur, cerrahi yaklaşımı değiştirilmesine sebep olabilir ancak tamamen terk edilmez.
KC Metastazları (Preop. Evrelemede Diğer Metodlar)
Dikkatli prelaparotomi evrelemede: kolonoskopi (lokal rekürrens araştırılması), PA AC grafisi ve indikasyon olduğunda Toraks CT yapılmalıdır.
Her ne kadar Fernandez et al. evrelemede PET’in gerekli olduğunu vurgulamış olsalarda sonucu iyileştirdiğini gösteren çalışma yoktur (Fernandez’in çalışmasıda dahil çünkü yüksek kalite CT kullanmamışlardır)
Bununla birlikte KT sonrası yanlış (-) PET kuraldır ki bu tekniğin kullanımının sınırlanmasına sebep olur.
PET muhtemelen ekstrahepatik hastalığın tespit edilmesini iyileştirir fakat henüz standart hale gelmemiştir.

KC Metastazları (Cerrahi Tedavi)

Eksploratris laparotomide dikkatlice ekstrahepatik hastalık değerlendirilmelidir.
Gerektiğinde portal ve çölyal LAP’lere yönelik bx yapılmalıdır.
Kolon primer tm rekürrensi yönünden incelenmelidir.
KC öncelikle inspeksiyon ve palpasyon sonrasında ise, İO US ile değerlendirilmelidir.
US ile tümörün: portal venlere, hepatik venlere ve vena kavayla ilişkisi belirlenmelidir.
Preop görüntülenemeyen çok küçük lezyonların görüntülenmeside sağlanabilir.
Şüpheli alanlar US eşliğinde FNA ile örneklenmelidir.
Anatomik rezeksiyonlar wedge rezeksiyonlara göre daha az kan kaybı olması ve düşük sınır (+) oranları nedeniyle revaçtadır.
Multipl lezyonlar varlığında ise bu yöntem zorunludur.
Bununla birlikte rezeksiyon sınırı (-) olduktan sonra onkolojik açıdan anatomik rezeksiyonun wedge rezeksiyona üstünlüğü yoktur.

KC Metastazları (CRLM’larının rezeksiyonu sonrasıda sağkalım)

Modern çalışmalarda elde edilen altın standart 5 yıllık sağkalım oranları: 53% ila 58%’dir.
Bu oran daha önceki raporlarla karşılaştırıldığında 25-40% oranında iyileşmiştirki CRLM rezeksiyon sınırlarının genişletilmiş olmasına rağmen.
Daha çok sayıda ve geniş tümörlerin rezeksiyonu, bilobar tümörler, senkron CRLM rezeksiyonları, sınırlı ekstrahepatik hastalık varlığında CRLM rezeksiyonu gibi.
Seçilmiş hastalarda senkron kc metastazlarının, primer tümörle aynı anda rezeksiyonu mümkün olacaktır.
Primer tümörü çıkartmak için gereken operasyonun karmaşıklığı ve primer tümör için gerekebilecek kc rezeksiyonunun genişliği karar vermeyi etkileyecektir, bunun nedeni ekstrahepatik cerrahi ile ilişkili prosedürlerde kc rezeksiyonuna bağlı yan etki görülme riski artmaktadır.
Önceki çalışmalarda yapılan ünivaryant analizlerde senkron metastazların kötü prognozun prediktörü olduğunu ifade ettiler.
Tek, küçük, periferik yerleşimli lezyonlar sağlıklı hemodinamisi stabil hastalarda nonanatomik veya segmentektomi tarzında eksize edilebilir.
Geniş ve major hepatektomi gerektirecek lezyonlar ise daah iyi evreleme ve inceleme sonrasındaikincil operasyonla değerlendirilmelidir.
Operasyonlar arasındaki haftalık veya aylık gecikmelerin sağkalımı negatif olarak etkilemediği gösterildi.
İlk ameliyatta önemle yapılması gereken işlem batının tam eksplore edilerek karaciğer dışı metastazların varlığı değerlendirilmelidir.

KC Metastazları (Rezeksiyon sonrasında prognostik faktörler)

Çeşitli modern çalışmalarda ameliyat tekniklerinin ilerlemesi, anestezi, hasta seçimi, görüntüleme ve muhtemelen KT kullanımına bağlı zaman içinde sağkalım iyileşmiştir.
Figueras et al: yeterli FLR’si olan tüm rezektable CRLM’lı hastalarda tümör boyut ve sayısına bakmaksızın aynı zamanda rezektable ekstrahepatik hastalarıda dahil etmişler ve sonuç olarak 53% 5 yıllık sağkalım oranları rapor etmişlerdir.
Choti et al. 1984-1992 arasında tedavi edilen hastaları aynı enstitüde 1993-1999 arasında tedavi edilenlerle karşılaştırmışlar.
Benzer morbidite, mortalite oranları ve azalmış hastanede yatış ve kan kaybına rağmen erken gruba göre (31%) daha yüksek 5 yıllık sağkalım oranı 58% rapor etmişlerdir.
PET CT’nin bu çalışmada rutin kullanılmaması önemli değildir.<10% hastada PET CT kullanıldı,bununla birlikte çoğu hasta pre ve po KT aldı.

KC Metastazları (CRLM’larının rezeksiyonu sonrasıda sağkalım)

MDACC’da rezeksiyona giden CRLM hastaları ile ilgili yayın yapıldı.
Çoğu hastada major rezeksiyon yapıldı (64% hemihepatektomi veya genişletilmiş hepatektomiye gitti)
¼ hastada ek prosedürde uygulandı.
Sağkalım oranımız 58% (choti ile aynı)
Fernandez et al. yüksek kalite CT yerine PET CT kullandılar, ve 100 vakalık serilerinde 5 yıllık sağkalım benzer olup 58% bulunmuştur.
Böylece rezeksiyon endikasyonlarındaki genişlemeye rağmen 5 yıllık 58% sağkalım oranı altın standart olarak kabul edilebilinir çünkü çeşitli merkezlerde dünya çapında bu oran elde edildi.
CRLM sonrasında rezeksiyon sonrasında elde edilen progressive gelişmeye rağmen, çoğu hastada (50-70%) kc rezeksiyonu sonrasında tm rekürrensi görülmektedir.
Çeşitli önemli çalışmalar prognostik faktörlerin anahtarını çerçevelemiştir.
İlk sırada Scheele et al. 1960-1998 arasında 654 hastayı inceledi
Önemli bir çalışma idi çünkü hiçbir hasta KT almamış idi.
5, 10 ve 20 yıllık sağkalım oranları: 39%, 28% ve 24% bulundu.
Bu serilerde vurgulanması gereken nokta KT olmamasına rağmen 1 tümörü olan hastalarla 3 veya daha fazla tümörü olan hastaların benzer sağkalım oranları göstermesi idi.
Scheele et al. sınır (-) rezeksiyonların (R0) önemine dikkat çektiler.
İkinci ve daha sıklıkla alıntı yapılan ve prognostik faktörlerin belirlendiği çalışma Fong et al. ce yapıldı.
Memorial Sloan-Kettering CC’da CRLM nedeniyle Kc rezeksiyonu yapılan 1001 konsekütif hastanın incelendiği seride: 7 bağımsız faktörün kötü prognoz ile ilişkili olduğu bulundu:

Cerrahi sınırda tm varlığı
Ekstrahepatik hastalık varlığı
Primer hastalığın Lenf nodlarına yayılımı
Pirmer tümör rezeksiyonundan sonra kısa süreli hastalıksız interval sonrası metastaz tespit edilmesi.
KC tümörlerinin sayısı
>5 cm çaplı kc tümör çapı
CEA seviyesinde yükselme

Bu faktörler degişik derecelerde sonuca etki ederler ve bu faktörlerin skorlanması ile rezeksiyon sonrası prognozun prediksiyonu hakkında yardımcı olur ancak bu kriterler cerrahi hasta seçiminde kullanılmaz
MDACC’dan yapılan son multi-institüsyonel datalı çalışmada CRLM nedeniyle rezeksiyon yapılanlarda cerrahi sınır statüsüne dayanan incelemede , rekürrens alanları incelenmiş ve sınır (-) rezeksiyonun önemi aydınlatılmıştır.
Cerrahi sınırda tümör hücresi (+)’liğine bağlı toplam toplam rekürrens oranı 52%, buna karşılık (-) hastalarda 39%’dir
Sınır genişliği (> veya < 1 cm) rekürrens sıklığını, yerini ve toplam sağkalımı etkilememektedir.
557 hastada toplam rekürrens oranı 40% bulundu.
Rekürrens gelişen hastaların çoğunluğunda rekürrens ekstrahepatik idi (66%), bu tek başına (30%) veya intrahepatik rekürrens ile birlikte idi (36%).
Sadece 3.8% hastada cerrahi sınırda rekürrens mevcut idi.
Rekürrens oranları farklı genişlikte sınırı(-) olan hastalarda benzer idi;
1-4 mm (39%), 5-9 mm(41%), ≥1cm (39%)
Bu multi-institüsyonel çalışmada da CRLM’ye bağlı rezeksiyon uygulananlarda 5 yıllık 58%’lik sağkalım oranları konfirme edildi.
Patobiyolojik faktörler ( proliferasyonla ilgili protein: Ki-67 ve Telomerase (hTERT), daha önce bahsedilmiş klinik faktörlerden rezeksiyon sonrası sağkalımın belirlenmesinde bağımsız ve daha etkili prediktörlerdir.
Sonuç olarak, cerrahiye ek olarak KT’nin uygulanması veya daha etkili kemoterapötiklerin kullanılması hiç şüphe yok ki klinik faktörlerin sonuca etkisini değiştireceklerdir.
Bunun ispatı endikasyonların genişletilmesine rağmen CRLM’larında elde edilen sağkalımda yükselmedir.

KC Metastazları (Ablative tedavi)

CRLM tedavisinde RFA yaygın tarzda kullanılmıştır.
Ancak yaygın kullanımı doğru endikasyonların belirlenmesinden önce idi.
İlk iyi düzenlenmiş çalışmalarda CRLM’de RFA kullanımının etkisi, mükemmel yan etki profili ve güvenliği kanıtlandı.
MDA, Cleveland ve Avrupa çalışmalarında RFA ile 78%’lik 1 yıllık, 46% 3 yıllık sağkalım oranları elde edilebileceği gösterildi
Ne yazık ki, >12% hastada 1 senede rekürrens görüldü.
Bu nedenle CRLM tedavisinde RFA hızlıca yeniden değerlendirildi ve bulundu ki; her ne kadar tek başına RFA CRLM’de KT’ye göre mütevazi 4 yıllık incelemede sağkalım faydası sağlasada (22% vs 7%), rezeksiyonla karşılaştırıldığında RFA sonrası sonuç daha kötüdür.
Bu durum hem toplam ve hastalıksız sağkalım için, tm boyutuna bakılmaksızın tek yada multipl tümör tedavisindede geçerlidir.
Bundan başka, MDACC çalışmasında RFA sonrası toplam rekürrens oranı rezeksiyona göre çok daha yüksektir (84% vs 52%).
İntrahepatik rekürrensler RFA’da rekürrens göre 4 kat yüksektir (44% vs 11%).
Ayrıca doğru lokal rekürrens sıklığı RFA bölgesinde, rezeksiyon sonrasına göre 4.5 kat daha fazladır (9% vs 2%).
Her nekadar sadece anrezektable tümörler ablasyon yapılsada CRLM tedavisinde RFA, rezeksiyona göre daha başarısızdır.
Daha sonra yapılan yayınlarda bulgularımızı destekler niteliktedir.
2003 yılında Livraghi et al. potansiyel rezektable CRLM’larında perkütanöz RFA uyguladılar.
Tedavi çok iyi bir merkezde ve ekip tarafından yapılmasına rağmen, 88 hastada 40% tedavi başarısızlığı ve 70% oranında rekürrens oranı tespit ettiler.
Bu sonuçlar sınır (+) rezeksiyon vakasında görülen <10% veya daha düşük rekürrens oranı ve daha agressive, geniş, fazla ve ekstrahepatik tutulumu olan kc rezeksiyonlarında görülen <50%’lik rekürrens oranlarıyla karşılaştırıldığında RFA tekniğinin potansiyel rezektable hastalarda rezeksiyona eşit olmadığını göstermektedir.
2003 yılında Oshowo et al. tarafından yapılan çalışmada oldukça önemlidir: RFA tekniği soliter CRLM’lı hastalarda rezeksiyonla kıyaslandı
Muhtemel prognozu en iyi olan soliter lezyonlarda bile RFA’nın rezeksiyona nisbeten daha başarısız olduğu gösterildi.
RFA sonuçları soliter rezeksiyonlarda 3 yıllık sağkalım oranları 55%’dir.
Rezeksiyon ile karşılaştırılıdığında ( 5 yıllık sağkalım oranı >60%’dir) ki bizim sonuçlarımıza görede RFA tekniği daha başarısızdır.
Elias et al. ve diğer çalışmalarda olduğu gibi RFA rezeksiyona ek olarak kullanılabilinir.
Dominant lezyonların rezeksiyonunu FLR’de kalan küçük rezidüel tümörlere yönelik RFA uygulaması eşlik edebilir.
Ne yazık ki bizim serilerimiz bu yaklaşımın RFA’nın yanlız kullanılmasına bir üstünlüğü tespit edilmedi ve 5 yıllık sağkalım oranı <20%’dir.
Bundan başka, mortalite oranları bu yaklaşımda (2.3%) genişletilmiş hepatektomiye göre daha yüksektir (0.8%).
Sonuç olarak çeşitli çalışmalarda PVE ile kombine edilen 2 evreli rezeksiyon yaklaşımının 5 yıllık sağkalım oranları 40% bulunumuş ve CRLM’de tam rezeksiyonun ablasyondan üstün olduğu birkez daha ispatlanmıştır.

Ablasyon tedavisinin endike olduğu durumlar:

Anrezektable tümörlerde

Komorbidite nedeniyle laparotomi yapılamıyor
Sınır (-) rezeksiyon sonrası kalacak FLR yetersiz
Ayrıca altta yatan ciddi kronik kc hastalığı varlığı
Bazen RFA’ya alternatif evrelemeli KC rezeksiyonu ve PVE’ dur.
KC Metastazları (Ablative tedavi)
RFA’nın diğer bir kullanım alanı, major hepatektomi sonrası rerezeksiyonun güvenli olmadığı rekürrenslerin tedavisidir.
Tümörün safra yolu konflüensine yakınlığı ablasyonun potansiyel sınırlayan bir unsurdur , ısı hasarına bağlı biloma ve safra fistülü gelişebilir: 1 cm’lik mesafe gerekmektedir.
Bundan başka, FLR üzerine termal hasar etkisi tedavi esnasında tespit edilenden daha anlamlı olabilir.
Rezeksiyon esnasında ablasyon yaparken dikkatli olunmalıdır.
KC Metastazları (Ablative tedavi)
RFA emniyetlidir.
Curley et al. tedaviye bağlı mortalite oranını 0.5%, erken dönem (<30 gün) tedavi komplikasyon oranını 7.1%, geç dönem komplikasyon oranını ise 2.4% olarak tespit etmiştir.
En sık görülen 2 erken komplikasyon: semptomatik plevral efüzyon ve perihepatik ve RFA lezyon absesidir.
Geç komplikasyonlar ise RFA lezyonunda biloma veya safra fistülüdür.

Açık veya laparoskopik RFA :

safra yolu konflüensine <2 cm mesafedeki lezyonlarda,
bilioenterik anastomoz varlığında,
rezeksiyon sonrası veya kombine rezeksiyon ablasyon zamanında önemli portal yapı komşuluğu olmasında kontrendikedir.

KC Metastazları (Ablative tedavi)

Barsak ve diyafragmaya yakın komşuluk relatif kontrendikasyondur.
Mullen et al. diyafragmaya yakın rezeksiyon sonrası rekürrens vakalarında transtorasik RFA kullanımının başarılı olduğunu raporladı.
Perkütan yolun KE olduğu durumlar yine aynı şekilde lezyonun perkütan yolda yetersiz görüntülenmesidir.
Perkütan RFA tedavi başarısızlığı ve dolayısıyla yüksek rekürrens oranları ile ilişkilidir.
Böylece CRLM’nin rezektabilitesinin değerlendirilmesinde ve RFA uygulanmasının değerlendirilmesinde multidisipliner ekibe ve tecrübeli cerraha ihtiyaç vardır.

KC Metastazları (KT)

KT’deki yeni ilerlemeler KRK’de dramatik değişikliklere ve Evre 4 hastalığa bakış açısında değişikliklere sebep oldu.
Önceki standart 5-FU ve Leucovorin kombinasyonu olup cevap oranını 12%’den 40%’a, ortalama sağkalımı ise 10 aydan 17 aya yükseltti.
2 yeni ilaç : İrinotecan (CPT-11) ve oxaliplatin kullanıma girdi.
Çeşitli kombinasyon tedavi yapılarak bu ilaçlar kullanıldı.
(5-FU or LV, ± oxaliplatin, FOLFOX (5-FU,LV,folinic acid ve oxaliplatin) ve FOLFİRİ (5-FU, LV, folinic acid ve irinotecan))
Bu ilaçlar sayesinde toplam sağkalım cevap oranları >50% ve ortalama sağkalım süreleri >20 aya evre 4 hastalıkta erişildi.
KT’nin en önemli özelliği anrezektable tümörlerin rezektable hale gelmesidir.
Giacchetti et al. ve hemen sonrasında Adam et al. başlangıçta anrezektable CRLM’lı hastaların 13%’si (± ekstrahepatik hastalık) KT sonrası rezeksiyona gitmektedirler.
Adam başlangıçta anrezektable hastalığı olan hastalarda bu tedavi yaklaşımı ile rezeksiyon yapılır hale gelmekte ve toplam sağkalım oranı 33% ve hastalıksız sağkalım oranı 22% olmaktadır.
Anjiogenesisi hedef alan yeni biyolojik ajanlar onaylanmış ve standart KT’ye göre genel olarak cevap oranını 10% civarında yükseltmektedir.
Umulur ki, bu ilaçlar hastalıkta downstage’esebep olsunlar ve anrezektable hastalar rezektable hale gelebilsinler.
KT hepatotoksik olabilir: bu konu yeni tanımlandı ve bu konuda çalışmalar yapılmaktadır.

KC Metastazları (Rejyonel KT)

Her ne kadar da CRLM sistemik hastalık olsa bile, 50%’lik intra-hepatik nüks oranları tek başına veya rezeksiyonla kombine edilerek KC’i hedef alan KT’yi gündeme getirdi.
Her ne kadar 5-FU sistemik KT’de tercih edilelen ilaçsada, KC’den 1. geçiş klirens oranı düşüktür.
Bu ilacın hepatik arteryel infüzyonu ile verilmesi KC’in ilaç etkileşimini arttıracaktır.
İlişkili primidin antagonistleri floxuridine (fluorodeoxyuridine (FUDR)) kc’in ilk geçiş miktarları yüksektir.
HAİ yoluyla verildiğinde ilacın etkileşimi 100 ila 400 kat daha yüksek olmaktadır.
HAI KT için verilen en iyi cevap oranları 1980’de yayınlanmış 50% ila 62%’lik orandır.
5-FU kullanılan anrezektable kc hastalıklı 2 yeni Avrupa çalışmasında sağkalımda artış göstermede bunu yanı sıra artmış komplikasyon oranları görüldü.
HAI tedavisi, yeni sistemik KT ajanlarının (İrinotekan ve oxaliplatin) ortaya çıkması ve başarılı cevap oranlarının (54-56%) ve sağkalım oranlarının (22 ay) kabul edilebilir toksisite ile elde edilmesiyle terkedildi.
Ayrıca yeni biyolojik ajanların kullanıma girmesiyle (bevacizumab ve cetuximab) cevap oranları 10% ve ortalama sağkalım oranları 25 ila 27 aya yükseldi.
Yeni KT ve biyolojik ilaçların kullanımı ile anrezektable tümörler downstageing ile rezektable hale gelebilir oldular.
HAI tedavisinde ise downstageing oranı oldukça düşük olup, 2-3%’dir.
Ayrıca HAI’de kc fonksiyonlarının değerlendirilmesi zorlaşmaktadır.
Ayrıca arteryel tromboz gelişimi hepatektominin engellenmesine veya rezeksiyon sonrası yetmezlik riskinde artış sebep olmaktadır.
Ayrıca HAI sonrassında KC görüntülenmesinde lezyonlarınsayı boyutları hesaplanandan daha düşük olarak görüntü vermekte ve buda tedavi problemine sebep olmaktadır.
Tedavinin deiğer komplikasyonları: Gastritis (25%), Ülser (9%), Diare (5%), biliyer skleroz (11%) ve kc yetemezliğine bağlı ölümdür (2-3%).
MDACC’da CRLM’de HAI tedavisi terk edildi.
HAI tedavisi aynı zamanda KC rezeksiyonuna alternatif olarak sunuldu fakat prospektif randomize çalışmalarda sağkalım avantajı gösterilemedi.
Ayrıca rekürrensin bir komponenti olan, ekstrahepatik hastalığı olanlarda çoğu hastada tedavi yetersiz kalmaktadır.
Bu lokorejyonel stratejinin okült metastazlara etkisi yoktur, bu lezyonlar portal venden beslenmektedir aynı şekilde uzak ekstrahepatik hastalıktada etkisi olmamaktadırki CRLM’li hastaların çoğunda gelişir.

Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (Epidemiyoloji ve Etyoloji)
(Hastalık sebeplerini inceleyen bilim dalı)

Son derece nadir olup ABD’de 2004’de 3000 yeni vaka var.
K=E
≥ 60 yaş
Etyolojisi bilinmiyor
Sklerozan Kolanjit;
Ülseratif kolit;
Koledok kistleri;
Caroli hastalığı (multipl intrahepatik kistlerle karakterize konjenital hastalık) vakalarında risk artışı mevcuttur.
Kronik tifo taşıyıcısı olanlarda risk artışı görülmüştür.
Safra taşlarının veya parazitik infeksiyonların (Ophisthorchis viverrini veya Clonorchis sinensis) CCA karsinogenezinde etkisi yoktur ancak
Parasitic infestasyon veya hepatolithiasiste CCA için artmış risk vardır.
Sebep bilinmemekle birlikte Kronik inflammasyonun muhtemel etkisi söylenmektedir.

Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (Patoloji)

Adenokarsinom en sık görülen histolojik tiptir.
Morfolojik olarak:
Papillar (<5%);
Nodular (20%); veya
Sklerozan (70%) tiptedir.
Çoğu papiller tümör iyi differansiye olup, kanal içinde multipl lezyonlar bulunur.
Hemen hemen tüm uzun süre sağkalan hastalar papiller tiptedir.
Buna karşılık çoğu sklerozan tip CCA’lar kötü differansiye olup sıklıkla kötü prognoz ile ilişkilidir.
Sağ ve sol kanalların birleşme yerinde (konflüens) gelişen tümörlere Klatskin tümörü denir
Bu lezyonları 1965’de Klatskin tarif etmiştir.
CCA’lar yavaş büyür, en sıklıkla lokal intrabilier kanal boyunca yayılır, periton veya intrahepatik metastaz yapar.
Rejyonel LN metastazları ve perinöral yayılım az görülür (30-50%)
Tanı esnasında vakaların 25-30%’sinde uzak metastaz vardır.
Hematojen yayılım nadirdir.
Proksimal ve orta 1/3 yerleşimli tümörler sıkıştırma, daraltma, veya altta yatan portal ven veya hepatik arteri invaze edebilirler.
Proksimal kanserler kc parankiminide invaze edebilirler.
Hilar CCA’lar kaudat lob parankimini 36% oranında etkilerler.
Bu bölgede bulunmaları genellikle kaudat lobdan konflüense dökülen safra yolları vasıtasıyla olur, bununla birlikte bilier konflüense yakın tümörden de çıkabilir.

Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (İntrahepatik Kolanjiokarsinom)

İntrahepatik CCA, hilar CCA’dan farklı bir antitedir (kendine has belirtilerle karakterize hastalık veya patolojik durum.)
İntrahepatik CCA’lar büyüme özelliklerine göre gruplanırlar.

Bu kanserler kitle oluşturucu (MF);
Periduktal-infiltrating (PI); veya

Lümen içine büyürler (intraduktal büyüme).
MF tip, kc parankimi içinde yuvarlak kitle oluşturur ve kc rezeksiyonu sonrası kalan bakiye KC dokusunda gelişir.
PI tip safra yoluna longitüdinal tarzda büyür ve sıklıkla obstrüksiyon veya darlığa sebep olur.
Çeşitli patolojik bulgular CAA’lı hastaların sonucunu predikte etmede önemlidir.
Kötü sonuç;
Tümörün safra kanalı serozasına infiltrasyonunun olması,
LN metastaz varlığı ,
Vasküler veya perinöral invazyon varlığıyla ilişkilidir.
İntrahepatik CCA’lar hilar CCA’ya göre daha yüksek oranda LN metastazı yaparlar.

Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (Klinik müracaat)

Hilar CCA’de en sık görülen semptom mekanik ikter (90%) ve kaşıntıdır.
Nadiren ileri proksimal tümörlerde segmental veya lobar safra yolu tutulumuna bağlı sarılık olmayabilir.
Kilokaybı (29%), yaygın karın ağrısı (20%), halsizlik ve bulantı diğer semptomlardır.
Tıkalı safra yolunda bakteryel kontaminasyon gelişti ise kolanjit ve sepsis görülebilir.
Orta ve distal koledok tıkanıklıklarında , sk distansiyonu tipik iken, hilar CCA’da sk non-palpable’dır.
T. Bil yüksekliğinin yanı sıra CCA’lı hastalarda yükselmiş ALP, GGT, CA-19-9 (carbohydrate antigen) ve CEA yüksektir.

Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (Tanı)

İlk US yapılmalı ve tıkanıklık seviyesi belirlenmeye çalışılmalıdır.
US İH ve EH SY, portal ven , hepatik arter, safra taşı ve sk hidropsu hakkında bilgi verebilir.
Cross sectional ve longitudinal tümör yayılımı değerlendirilmesi için ileri görüntüleme gerekir.
Bazı merkezler MRI ve Doppler US kullanmaktadır, MDACC’da multiphase CT ERCP ile kombine edilerek kullanılmaktadır.
CCA evrelemesinde MRI 89%, CT 76-100% doğruluğa sahiptir.
CT tercihinimizin sebebi hastaların sıklıkla ERCP sonrası müracaat etmesi, ve CT’nin damar tutulumu, tm yayılımı cross sectional göstermesi, ve bir yayında tm’ün bilier yayılımı hakkında bilgi vermesine olanak sağlar.
CT safra yolu dilatasyonunu göstermede US kadar sensitiftir olmakla birlikte, lokal , rejyonel ve uzak metastaz hakkında da bilgi vermektedir.
CT aynı zamanda tm ile çevre yapılar (hepatik a., portal v., hepatik lobar atrofi) ve metastatik yayılım hakkında da bilgi verebilir.
Uzak metastaz yokluğunda herhangi bir girişim planlaması yapılmadan tm’ün proksimal ve distal yayılımı belirlenmelidir.
Bilgi ERCP, MRCP, PTC ile elde edilebilinir.
Distal lokalizasyonda ERCP pankreas ve safra kanalını birlikte gösterdiği için tercih edilmelidir.
MRCP safra yolu ve çevre damar yapıları hakkında bilgi verebilir.
ERCP’den üstünlüğü non-invaziv olmasıdır.
Hem ERCP hemde MRCP vakaların 40%’sinde safra yolu tutulumunu normalden fazla gösterebilir.
Her iki görüntüleme yöntemide intrabilier tümörün proksimal kısma uzanımını gösteremez.
Perihilar bölge proksimalindeki tıkanıklıklarda PTC tercih edilen yöntemdir.
PTC; brush bx, eksternal ve/veya internal drenaj ve stent uygulamasına olanak sağlar.
Şüpheli CCA çalışmasında viseral anjiografi veya portografi genellikle kullanılmaz bunun nedeni modern CT ve MRI yüksek kalitede bilgi sağlar.
Prelaparotomi görüntülemede ilerlemelere rağmen, cerrahi esnasında 25- 40% hastada cerrahi anrezektable hastalık bulunur.
DL geniş ve yaygın hilar tümörleri olan çoğu hastada düşünülmelidir, bu hastalarda metastaz sıklığı fazladır, bu şekilde nonterapötik laparotomiler azaltılmış ve hastanede yatış süresi azaltılmış olunur.
Rezektable CCA’da doku tanısının yapılması zordur ve zorunlu değildir.
Çoğu hastada görüntülemeyle karar verilir histolojik belgeleme gerekmez.
Fırça bx’in sensitivitesi düşüktür (<50%), ueni yöntemlere rağmen (Endo US gibi)
Tedavi anatomik bulgulara göre konur: obst.,hilar mass, vascular tutulum, kc atrofisi.
Ekstrahepatik Safra Kanalı Kanserleri (Evreleme ve anatomik sınıflama)
Anatomik sınıflama orijin yerine göredir:
İntrahepatik (6%)
Distal ekstrahepatik (27%)
Perihilar (67%)
Extrahepatik CCA tipik olarak Bismuth-Corlette sınıflamasına göre yapılır.
Burada safra ağacındaki hilar CCA’ın sık özelliklerine göre tarif yapılır.Cerrahi strateji belirlenir.
Tip I tm safra konflüensini tıkar fakat konflüensin tavanına dokunmaz.
Tip II tümörlerin farkı tavana dokunmasıdır.
Tip IIIa intrahepatik safra yollarına uzanmakta 2. düzen kanalları tip IIIa’da sağ veya IIIb’de sol kanalları tutar sadece, contralateral kanalları ayırır.
Tip IV sağ ve solda 2. düzen safra kanallarını tutar.
Tedavide safra kanallarının drene olduğu tüm kc kür için rezeke edilir
AJCC Extrahepatic Bile Duct Cancer
Primary Tumor (T)
TX Primary cannot be assessed
T0 No evidence of primary tm
Tis Carcinoma in situ
T1 Tm safra yoluna sınırlı
T2 Tm safra yolu duvarının ötesine invaze
T3 Tm kc, sk, pankreas, ve/veya portal venin 1 dalını (R or L), hepatik arterin 1 dalını (R or L) invaze etmiş.
T4 Tm : ana portal ven veya BL dallarını; common hepatik arteri; diğer komşu dokuları (kolon, mide, duodenum , karın duvarı) invaze etmiştir
Rejyonel LN (N)
NX, N0
N1 RLN metastazis var
Uzak Metastaz (M)
MX,M0
M1 Uzak metastaz var
AJCC Extrahepatic Bile Duct Cancer
Stage Groupings
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T1-T3 N1 M0
Stage III T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1

Rezektabilite Kriteria

Tüm ekstrahepatik safra yolu kanserlerinde definitive tedavi tam rezeksiyondur.
Toplam rezektabilite oranları 10-85% arasındadır, bu distal kanserlerin varlığına göre değişmektedir.
Distal 1/3 lokalizasyonlu lezyonlar Whipple ile çok iyi rezektabilite oranları göstermektedirler.
1/3 orta bölüm tıkanıkları hemen daima sk kanserine bağlıdır, bu konu ayrıca incelenmiştir.
Hilar CCA ve Klastkin tümörlerinin rezeksiyonu teknik olarak güçtür, ve safra yolu tümörleri içinde en az rezektabilite oranına sahip olanlardır.
Rezektabiliteyi belirleyen standart kriterler safra yolu uzanımına ve tümörün damarlarla ilişkisine bağlıdır.
Sekonder safra yollarının etkilenmesi etkilenen bölgede kc rezeksiyonu yapılmasını gerektirir.
Portal ven veya hepatik arterin damarsal etkilenmesi etkilenen tarafta kc rezeksiyonunu gerektirir.
Bu nedenle sekonder bilier yayılım ve damarsal tutulum unilateral olarak gerçekleşirse bu tümörler kc rezeksiyonu ile rezeke edilebilir.
Bir tarafta safra yolu tutulumu diğer tarafta damar tutulumu varsa tam rezeksiyon imkansızdır.
Hepatik pedikül dışında LN tutulumu (N2) ve uzak metastaz varlığı rezeksiyonu engelleyen diğer durumlardır.
İntrahepatik CCA’lar tümör-free sınırlı kc rezeksiyonu ile tedavi edilirler.

Hilar CCA cerrahi tedavisi bazı özellikler gösterir;

safra drenajı,
kc ve kaudat lob rezeksiyon genişliği ve
portal ven rezeksiyonudur.

Tartışamalı oalmayan konu geniş veya major hepatektomi gerekliliğidir.
Hasta performansı, FLR miktarı belirlenmelidir.
Japonya’dan Nimura’nın yaptığı çalışmada FLR miktarı hesaplanmalı ve hilar CCA’da FLR ‘nin arttırılabilmesi için PVE kullanılmalıdır.
Konflüense segment IV’ün tabanındadır, bu nedenle tümörün santralde, sağ veya solda olmasına bakılmaksızın bu segment rezeke edilmelidir.
Rezeksiyon genellikle sağa uzanır, 97% vakada safra yolu anatomisinde uzun sol kc duktusu mevcuttur.Bu şekilde genişletilmiş sağ hepatektomiyle işlem halledilebilmektedir.
Sol tarafın hastalığında sol hepatektomi gerekir, segment 4 de dahil edilmeli veya genişletilmiş sol hepatektomi yapılmalıdır.
Bu prensiplere göre 4 tartışamlı konu açıklanacak ve hastanın preop hazırlığı irdelenerek önerilerde bulunulacaktır.

Rezektabilite Kriteria (Safra Drenajı)

Preop safra drenajı tartışmalıdır.
Ancak çoğunluk kc ve hastayı major hepatektomiye hazırlamada önemli bir noktanın sarılığın giderilmesi olduğunu kabul ederler.
Stent konması ve bununla ilgili morbidite ve mortaliteyi inceleyen çalışmalar 1985-1994 arasında yürütüldü ve 6 randomize çalışma yapıldı.
Bu çalışmalarda sadece 1 hastanın bilahare hepatektomiye gittiğini rapor etti.
Bundan başka, sadece 1 retro spektif çalışmada stent yerleştirilmesinin infeksiyöz komplikasyonlarda artışa sebep olduğunu rapor etti.
MADCC’da preop. Rutin safra yolu drenaj kateterinin yerleştirlmesinde birkaç amaç vardır;
Hiperbilirubinemia sistemik infeksiyona direnci azaltmakta, kc rejenerasyonunu bozmaktadır.
Sarılıklı hastada kc rezeksiyonu yüksek mortalite ve (36% vs 16% bilirubin <2mg/dL) komplikasyon oranlarıyla beraberdir.
Cameron et al. rutin preoperative bilier drenaj katater uygulanmasını savunur, buradaki mantık cerrahi esnasında safra yolunun diseksiyon ve belirlenmesinin kolaylaşmasıdır.
Aynı zamanda ameliyat esnasında daha geniş yumuşak silastik transhepatik stentlerin yerleştirilmesine olanak sağlar.
Japon çalışmasında hilar CCA’lı 160 hastalık seride Perkütan intrabilier safra drenajı yapıldı 52 hastanın 50’sine, ve hastalara komplikasyonsuz kombine KC ve portal ven rezeksiyonu yapıldı.
MDACC’da FLR’ yi drene ediyoruz, ancak rezeke edilecek kc i sadece sarılığın giderilmesi için drene ediyoruz, anastomozda safra dreni bırakmıyoruz.

Rezektabilite Kriteria (KC rezeksiyonunun genişliği)

Hilar CCA’larda merkezlerde uygulanan major kc rezeksiyonları sonrasında prognoz en iyidir.
Hilar CCA rezeksiyonu ancak sağlam cerrahi sınır (R0) elde etmek şartıyla uygulanmalıdır.
Kaudat lobun (segment I) safra yolu ile birlikte rezeksiyon gerekliliğide halen tartışma konusudur.
Patolojik incelemede tümörün kaudat lobun parankimine veya safra yollarına direkt invazyon yapma oranı 35% civarındadır.
Ayrıca, kaudat lob safra yolu rezeksiyonunu takiben sıklıkla tümör rekürrens alanıdır.
Bazı cerrahlar tümör invazyonu olduğu durumlarda kaudat lobun çıkarılması gerektiğine inanırlar.
CCA’larda Kaudat lob rezeksiyonu yapılan ve yapılmayan grupların sağkalım oranlarının benzer olduğuna dikkat çekmektedirler.
Jarnagin et. Al CAA nedeniyle rezeksiyona giden 80 hastalık seri rapor etti: operative mortalite 10% ve 5 yıllık sağkalım 27% idi.
Bununla birlikte hepatektomi yapılan grupta (28% kaudat rezeksiyon) 5-yıılık sasğkalım 37% , yapılmayan grupta ise 0% idi.
Ebata et al daha sonra 160 vakalık rapor sundular; bu çalışmada da kaudat lobu içeren kc rezeksiyonları yapılmış ek olarak 52/160 hastada portal rezeksiyon yapılmış idi , bu seride de operatif mortalite oranı (10%) ve 5 yıllık sağkalım oranı 37% bulundu.
MDACC’da segment IV, kaudat process ve parakaval kaudat lob rezeke edilmekte tüm hastalarda : Spiegel lobu ise eğer dominan Spiegel kanalı tümörlü duktusa drene oluyorsa rezeke edildi.
1/3 alt safra kanalında kc rezeksiyonuna gerek yoktur, daha çok Whipple uygulanır.
Proksimal safra kanalı ise (-) cerrahi sınır açısından rezeke edilmelidir.
Bazen extrahepatik safra kanallarının büyük kısmının rezeksiyonu ve yüksek hepatiko-jejunostomi gerekebilir.
Orta 1/3 safra yolu tümörleri aşırı derecede nadirdir.
Bu tümörlere Akeeb ve Pitt tip 0 tümörler demektedirler
Bu tümörlerin portal ven ve hepatik artere yakınlıkları nedeniyle bu yapılar tipik olarak istila edilmişlerdir.
Tip 0 tümörler rezektable sayıldığında,en iyi hilar rezeksiyon veya Whipple ile tedavi edilirler.
Klinikte en sık orta koledok tıkanıklıkları SK kanserine bağlıdır.
Hilar CCA’da ektrahepatik safra yolu rezeksiyonunda sınırlı rejyonel Lenfadenektomi endikedir: prognoz, po tedavi ve evrelemede önemli

Rezektabilite Kriteria (Portal ven rezeksiyonu)

Hilar CCA rezeksiyonunda 2 genel yaklaşım var PV invazyonuna.
Her ne kadar bazlıları portal invazyonun rezeksiyon için kontrendikasyon teşkil ettiğini kabul etselerde, uzun süreli sağkalım komplet rezeksiyonla (PV’i kapsasa bile) elde edilebilir.
Neuhaus et al. Almanya’da PVR’nuna sistematik yaklaşım önerdiler: “no touch technique”.
Hilar CCA’da tüm vakalarda PVR’yi içermektedir.
Portal ven rezeksiyonu ve anastomoz yapılmaktadır.
5 yıllık daha iyi sağkalım oranları PV rezeskiyonu ile edilmekte (65% vs 0%), PVR yapılan hastaların çoğunluğuna sağ taraflı sınır (-) rezeksiyonlar yapılmaktadır
Dahası mortalite oranı belki kabul edilemeyecek kadar yüksektir (17%).
2. yaklaşım Nimura et al. tarafından önerildi ve kendi gruplarından Ebata tarafından update edildi: cerrahi esnasında tümör bölgesine portal bağlılığın incelenmesini önermektedirler.
Selektif PVR yaklaşımlarını onayladılar (52/160 hastada), çalışmalarında PVR yapılan hastalada 69% oranında mikroskopik tm varlığını gösterdiler.
Bu seride PVR yapılmayan hastalarda yapılanlara göre daha yüksek 5 yıllık sağkalım oranları mevcut idi (37% vs 10%) ki buda selektif yaklaşımı destekler ve bu vakalarda değişik biyolojileri yansıtmaktadır.
MDACC’da, proksimal safra yolu tümörlerinde cerrahi yaklaşım tümörlerin konflüensle ilişkili yerleşimlerine ve proksimal uzanımlarına göre değişmektdir.
Bu bölgedeki lezyonlar B-C sınıflamasına göre değerlendirilir.
İntrahepatik CCA’lar KC rezeksiyonu ile tedavi edilir.
Rezektable 1/3 alt kısım lezyonlara ise Whipple uygulanır.
Orta 1/3 (tip 0) leyonlarda kanal içi lokalizasyona göre Whipple veya rezeksiyon ile tedavi edilir.
Tip I, Tip II, Tip IIIa CCA’lar kaudat process ve parakaval kaudat rezeksiyonun eşlik ettiği genişletilmiş sağ hepatektomi ile tedavi edilir.
Spiegel lobu eğer duktus etkilenmişse rezeke edilir.
Tip IIIb lezyonlar tüm kaudat lobun birlikte çıkarılıdğı sol veya genişletilmiş sol hepatektomi ile tedavi edilir.
PV tümörden ayrılamıyorsa ve (-) sınır elde etme imkanı varsa rezeke ve rekonstrükte edilir, rutin PVR uygulanmamaktadır.
Tip IV lezyonlar genellikle rezektable kabul edilmemektedir.
Bazı çalışmalar multimodal protokol bazlı yaklaşımlarda CCA’da OLT’yi bir tedavi tercihi olarak rapor etmişlerdir.
Sonuçlar yüksek tümör rekürrensleri ve düşük sağkalım oranları ile (23% 5yıllık sağkalım) sürekli hayal kırıklığına sebep olmaktadır.
İlk kez Mayo klinikte evreleme laparotomisi, yoğun KRT ve OLT incelendi. İleri derecede seçilmiş inceleme hastalarında OLT sonrası ortalama sağkalım 42 ay bulundu ve 5 yıllık sağkalım oranları 87% idi.
Agresiv cerrahi tedaviye rağmen hastaların çoğunluğu safra yolu kanserine yenik düşmektedirler.
Safra yolu tümörlerinin rezeksiyonu sonrası sağkalım genellikle hilar CCA’lardakinden daha iyidir.
5 yıllık sağkalım oranları prokimal CCA’da 9-18%, distal için 20-30%’dir.
Hilar tutulumda ortalama sağkalım 12-24 ay, hilar tutulum yoksa 18-30’aydır
CAA’da KC rezeksiyonu sonrası uzun süreli sağkalımda prediktif faktörler:
T1, N0,
Histolojide kitle oluşumu olmaması
R0 rezeksiyondur.

Vasküler invazyon,
N2 LN metastaz
lober atrofi kötü gidiş ile ilişkilidir.

LN metastazları hastaların 3-53%’sinde görülmekte olup, genişletilmiş lenfadenektomiyi destekler bilgi bulunmamaktadır.
Anrezektable tümörlerin palyasyonunda optimal tercih net değil.
Eksplorasyon öncesi tümör anrezektable sayılırsa , safra yolu endoskopik veya perkütan olarak drene edilmelidir.
Bu amaçla metalik stentler bu konuyu daha çekici hale getirmiştir.
Eksplorasyonda anrezektable olarak tesbit edilen tümörlerde duktus transhepatik slastik stentlerle veya lezyonun dilatasyonu sonrasında T tüb uygulanabilir.
Palyatif tm rezeksiyonu olsun olmasın bilier bypass genellikle önerilmemektedir.
Anrezektable konflüens tümörlerinde palyasyon zordur ve genellikle perkütan girişimler gerekir.
Amaç tüpsüz palyasyondur buda endoskopik veya perkütanöz yollarla elde edilir.

CCA’da etkili kemoterapötik ilaç bulunmamaktadır
Tek ajanlı 5-FU <15% cevap oranları göstermiştir.
Doxorubici, Mitomycin C ve Cisplatin tek başına veya 5-FU ile kombine edilerek kullanılmış ancak etkili olmamıştır.
Yeni ilaçlar, gemcitabine ve oxaliplatin bazı ilerlemeler göstermiş özellikle kombinasyonu daha etkili.
Toksisite ise bilier tıkanıklığı ve stentli hastalarda bir problemdir.

Bazı çalışmalarda safra yolu rezeksiyonu sonrasında adjuvan RT değerlendirilmiştir.
John Hopkins hastanesinden 2 farklı çalışmada adjuvan RT’nin faydası bulunmamıştır.
Kamada et al. histolojik sınır (+)’liği olan hastalarda RT’nin faydalı olduğunu gösterdiler.
Patolojik incelemede (+) sınır ve nod veya peritoneal invazyon mevcut ise , hastalara 5-FU kontinü infüzyonuyla birlikte tümör yatağına 54 Gy radyasyon verilmektedir.
Her ne kadar hasta sayısı az ve takip süresi kısa isede ilk sonuçlar tedavi edilen grupta edilmeyen gruba göre daha uzun süreli sağkalım görülmüş.
Aynı zamanda RT anrezektable tümörlerin palyasyonunda etkili bulunmuştur.
40 ila 60 Gy dozlar semptomları azaltmakta, muhtemelen stent tıkanmasını önleyerek ve ortalama 12 aylık sağkalım elde edilmektedir.
Palyatif fotodinamik safra yolu tedaviside ortaya çıkmıştır

Safra Kesesi Kanserleri (Epidemiyoloji ve Etioloji)

SK kanseri ABD’de nadirdir, 2004’te 6950 yeni vaka görüldü
GİS’de 6.sık görülen tümördür.
Her yaş grubunda görülmekle birlikte en sık 50 ve 60’lı yaşlarda görülmektedir.
Erkek kadın arasında dikkat çekici insidans farkı vardır: kadınlarda 3 ila 4 kat daha fazla görülür.
1.2/100000 / yıl insidans hesaplanmıştır.
Tam etyolojisi bilinmemektedir.
Kolelithiasis vakaların 75-92%’sinde eşlik etmektedir.
Geniş taşlarda >3 cm, küçük taşlara göre <1 cm risk 10 kat artmaktadır.
Tüm kolesistektomi spesmenleri göz önüne alındığında sk kanser olasılığı 1-2%’dir.
Kronik kolesistit ve porselen safra kesesi önceden düşünüldüğü gibi artmış kanser riski ile ilişkili değildir.
Towfigh et al. 10741 hastanın patolojik slaytlarını sk kalsifikasyonu ve kanseri yönünden incelediler ve gözden geçirdikleri spesmende sk kanseri tespit etmediler.
Alaska ve amerikan yerlileri gibi bazı etnik gruplarda sk kanser insidansı kolelithiasis insidansını taklit ederek yüksek bulundu.

Diğer faktörler:

Kolesistoenterik fistüller,
Anormal pankreatikobilier bileşke,
Kimyasal karsinojenlere maruziyet,
İnflammatuar barsak hastalığı,
Kadın cinsiyet,
Ailesel predispozisyon,
Kronik Salmonella taşıyıcılığı ve
Mirizzi sendromudur.

Safra Kesesi Kanserleri (Patolojik özellikler)

SK adenokarsinomları 60% oranında fundustan kaynaklanan yavaş büyüyen tümörlerdir.
Makroskopik incelemede, sk duvarında kalınlık artışı dikkat çekmektedir.
Papiller adenokanser sübtipi, karakteristik olarak intralüminal büyür ve intraduktal yayılır.
Diğer histolojik sübtiplerle karşılaştırıldığında daha az agressive ve daha iyi prognoza sahiptir.
Adenoskuamöz kanser son derece nadirdir ve adenokanser gibi tedavi edilir.
SK kanseri komşu organlara direkt invazyonla veya LN metastazları ile yayılır.
Peritoneal kaviteye safra yayılımı sonrası, biyopsi traktına ekim veya laparoskopik trokar yerlerine implante olarak yayılabilir.
LN metastazı T2 tümörlerde 56% oranında, peritoneal hastalık T4 tümörlerde 79% oranında bulunmaktadır.
Sistik kanal nodu, sistik kanal ile hepatik kanal konflüensinde, rejyonel lenfatik yayılımın genellikle ilk yayılım alanıdır.
KC invazyonu, gerek direkt yayılım veya segment IV ve V’i drene eden venler yoluyla, hastaların >50%’sinde görülür.
En sık uzak ekstraabdominal yayılım alanı Akciğerdir.

Safra Kesesi Kanserleri (Klinik)

Karın ağrısı en sık müracaat semptomudur.
Bulantı, kusma, kilo kaybı ve sarılık diğer sık semptomlardır.
FM’de hastalarda sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali veya palpable distandü sk tespit edilir.
Sarılık gelişmedikçe laboratuar sonuçları dikkate değer değildir.
CEA ve CA 19-9 gibi tümör markerları yüksek olabilir ancak bunlar hastalık için spesifik ve sensitif değildir.

Safra Kesesi Kanserleri (Tanı)

SK kanser tanısında ne laboratuar ne de radyolojik sabit sensitif test bulunmamaktadır.
Ayrıca klinik bulgu ve semptomların yetersizliği tanıyı zorlaştırmaktadır.
Hastalık sıklıkla kolesistektomi sonrasında insidental veya ileri evrede kitle, sarılık, asit veya peritoneal hastalık geliştiğinde tespit edilir.
Çoğu seride preop dönemde tanı <10% hastada konur.
Roswell Park deneyiminde 71 hastanın hiçbirisindedoğru tanı preop dönemde konmamıştır.
En sık preoperatif tanılar; Akut veya kronik kolesistit ve safra yolu ve pankreas tümörleridir.
Sarılık ve safra yolu orta kısım darlığı (Tip 0) hemen daima sk kanseriyle ilişkilidir.
Safra Kesesi Kanserleri (Tanı)
SK kanser vakasında, US’de anormal kalın duvarlı Sk veya kitle varlığı tespit edilebilir.
Konrastlı CT veya MRI rezektabilitenin değerlendirilmesinde yardımcıdır.
Aynı zamanda hastalığın lokal yayılımı (PV invazyonu ve LN (+)’liği) ve uzak metastaz hakkında bilgi vermektedir.

Safra Kesesi Kanserleri (Evreleme)

Nevin tarafından tarif edilen orjinal evreleme sistemi tümör yayılımı ve invazyon derinliği özelliğine dayanır.
AJCC evreleme sistemi, güncel olarak revize edildi.
AJCC sisteminde en belirgin değişim T3 ve T4 tümörlerinin ayrımında yaşandı, uzun zamandır tümörün kc invazyon derinliği ile ilgili ayırım yoktu.
Bunun yerine T3 tümörler kc veya komşu organlara direkt invazyon yapması ve T4 tümörler portal vene ve hepatik artere invazyon yapması olarak tarif edildi.
Prelaparotomi evrelemede DL yüksek kalitede peritoneal hastalığı göstermekte ki SK kanseri için oldukça sık karşılaşılan bir durumdur önemlidir.
SK kanseri aynı zamanda lokal olarak yayılabilir, lokorejyonel (N1) ve uzak parapankreatik/periaortik LN’larına metastaz yapıp cerrahi rezeksiyonu engelleyen PV ve Hepatik arter tutulumu yapabilir.
2 çalışmada DL’nin non terapötik laparotomiyi metastatik hastalıkta 33-55% oranında engellediği gösterilmiştir.
Peritoneal hastalığın tespit edilmesinde laparoskopi CT’den daha doğrudur lokal ileri hastalarda ve cerrahi öncesi T3 ve T4 hastalarda önerilmektedir.

Safra Kesesi Kanserleri (Evreleme)

Primer Tümör
TX, T0, Tis Carcinoma in situ
T1 Tm l.propria veya kas dokusuna invaze
T1a Tm l.propriaya invaze
T1b Tm kas dokusuna invaze
T2 Tm perimüsküler konnektif dokuya invaze:seroza ötesinde veya karaciğer invazyon yok.
T3 Tm serozayı perfore etmekte (visceral periton) ve/veya karaciğer ve/veya başka komşu organ veya yapıyı (mide, duodenum, kolon veya pankreas, omentum veya extrahepatik yollarına) direkt invaze etmekte.
T4 Tm PV veya HA veya multipl extrahepatik organ ve yapıları invaze etmektedir.
Rejyonel Lenf Nodları
NX,N0, N1 Rejyonel LN metastazları mevcut
Uzak Metastaz
MX,M0, M1 Uzak Metastaz
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T1-T3 N1 M0
Stage III T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1

Safra Kesesi Kanserleri (Cerrahi Tedavi)

SK tümörünü anrezektable gösteren standart özellikler:

Uzak hematojen veya lenfatik metastaz varlığı
Peritoneal implant varlığı
Tümörün çölyak ve SMA’lere, VC veya Aortaya invazyonu

SK karcinoma in situ (Tis) ve mukozaya sınırlı kanser (T1) tek başına kolesistektomi ile tedavi edilebilir.
Sistik kanal sınırının (-) olması gerekmektedir.
5 yıllık sağkalım 100%’dür.
Kanserden ameliyat öncesinde şüphelenilirse , açık cerrahi ve hepatoduodenal lenfadenektomi savunulmakadır, çünkü doğru T sınıflaması cerrahi esnasında belirlenemez ve safra yayılımı peritoneal ve yara rekürrensi açısından anlamlı risk faktörüdür.
Lenfadenektomi öncelikle evreleme amacıyla kullanılmakta aynı zamanda hastalığın lokal kontrolünü iyileştirmektedir.
T2 tümörlerin tedavisi tartışmalıdır. Bunun nedeni T’ tümörlerde LN yayılım insidansının 56% olmasıdır.
Optimal cerrahi tedavi genişletilmiş kolesistektomi olup, sk’nin portal LN’ları ile birlikte en blok rezeksiyonudur.
SK yatağına wedge rezeksiyon konusu tartışmalıdır (segment IVb ve V)
Çeşitli çalışmalarda T2 tümörlerde genişletilmiş kolesistektomi basit kolesistektomi ile karşılaştırıldığında 5 yıllık sağkalımda anlamlı iyileşme dikkati çekmektedir:61-100% vs 19-45% gibi.
T2 tümörlerde Radikal seonder operasyonlar artmış 5 yıllık sağkalım oranlarıyla birliktedir (61-75%).
Bunun aksine kolesistektomi ile daha radikal operasyonların T2 tümörler için karşılaştırıldığı diğer çalışmalarda benzer sağkalım oranları elde edilmiştir.
MDMCC’da sk ve portal LN’larının en blok çıkarıldığı genişletilmiş kolesistektomiye ek olarak sk yatağının (IVb ve V segmentler) anatomik rezeksiyonu tavsiye edilmektedir.
Lokal ileri tümörler (T3 ve T4) sıklıkla lenf nodu metastazı (75%), peritoneal metastazlar (79%) ile müracaat ederler ve uzun süreli sağkalım (>5 yıl) oranları 0-5%’dir.
Bununla birlikte radikal rezeksiyona giden T3 ve T4 tümörlerle ilgili yeni yayınlarda 5 yıllık sağkalım oranları 21-44% olarak verilmektedir.
Kc rezeksiyon genişliği tümörün sk yatağındaki yayılımına ve sağ portal triadla olan komşuluğuna göre belirlenir.
Tümör free sınır elde edilmesi için; sağ hepatektomi, genişletilmiş sağ hepatektomi veya Whipple gerekebilir.
Pankreatikoduodenektomi LN temizlenmesini en iyi hale getirmek amacıyla önerilmiştir fakat genellikle tümör pankreas başına yayılmadıkça izin verilmemektedir.
Diğer çalışmalar ileri sk kanserlerinde hepatoduodenal ligamanın okült, mikroskopik invazyonunun yüksek insidansı nedeniyle R0 rezeksiyonun temini için ekstrahepatik safra yolu, perikoledokal ve hilar LN, aynı zamanda makroskopik olarak etkilenmiş komşu organların rutin en bloc rezeksiyonunu rapor ettiler.
Hepatik arter ve portal venin tümör tarafından tutulduğu vakalarda bu yapıların rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu yapılmakta ancak böylesine geniş bir işlem standart değildir çünkü yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla birliktedir.
SK kanserinde en önemli (-) prognostik faktör LN tutulumudur, bunun yanı sıra damar tutulumuda kötü prognostik faktör olarak kabul edilmektedir.
MDACC’da rutin ekstrahepatik safra yolu ve portal LN’larının rezeksiyonunu önermekteyiz.

Safra Kesesi Kanserleri (Nonoperatif tedavi)

Tek veya multipl kemoterapötik ilaçların kullanımı primer veya adjuvan tedavide olsun hayal kırıklığına sebep olmuştur.
5-FU rejimine cevap 12% oranındadır.
5-FU’ya Doxorubicin kombine edildiğinde cevap oranları 30-40%’a ilerlemiştir.
Anrezektable hastalarda HAI kemoterapisi cevap oranını 50-60% oranına yükseltmiştir.
Bu cevaplar kısa sürelidir, bununla birlikte hastaların çoğunluğu 12 ay içinde progressif hastalık nedeniyle kaybedilmektedir, bu nedenle HAI önerilmemektedir.
RT postop. bazı yararlar sağlamıştır ancak çoğu seri küçüktür.
İntraoperatif RT’debazı yararlar sağlanarak kullanılmaktadır.
External beam RT 45 Gy dozda hastaların 20-70%’sinde azaltmakta, ve 80% kadarında sarılığı hafifletmektedir.
MDACC’da CCA’da olduğu gibi, SK Ca’lı hastalara Po sürekli-infüzyon KT’si ile EB-RT kombinasyon tedavisi uygulanmaktadır.

Sonuç

KC hastalıklarının cerrahi tedavisinde çok ilerlemeler olmuştur.
Görüntülemede ilerleme, hasta seçimi ve hastaların maor hepatektomiye hazırlanması ile cerrahiye giden hastalarda daha uzun ve iyi sağkalım oranları elde edilmiştir.
KC volüm ölçülmesi son derece önemlidir, PVE major cerrahiyi kolaylaştıran morbidite ve mortaliteyi azaltan bir yöntemdir.
HCC’de tedavi spektrumu kc’in durumuna bağlıdır.
Tedavi seçenekleri arasında :OLT, Kc rezeksiyonu, tn ablasyonu ve transarteryel embolizasyon gelmektedir.
Bu hastalık için, sistemik tedavinin ileri derecede seçilmiş hasta grubunda göreceli olarak küçük rolü olmaktadır.
CRLM’lı hastalarda, rezeksiyon kriterleri hızlıca genişlemiştir; geniş, multipl ve BL tümörleride kapsar hale gelmiştir.
Bu geniş endikasyonlara rağmen sağkalım gelişmektedir.
Bundan başka hızlıca gelişen etkili KT definitif cerrahi tedaviye aday hastaların sayısında artışa sebep oldu.
Adjuvan tedaviden alınan bu faydalar ne yazık ki safra yolu kanseri olan hastalara uzanmadı.
Diğer alanlarda yaşanan terapötik ilerlemelere rağmen, major kc rezeksiyonundan fayda gören hilar CCA ve sk kanserli küçük grup hasta dışında çoğu hastada anrezektable hastalık kliniği mevcut olup bu hasta grubunda sınırlı tedavi seçenekleri mevcuttur.

Özet olarak, multidisipliner yaklaşımla bu hastalar tedavi edilmelidirler.

Hizmetler

Alt GİS Kanserleri

Hepatobiliyer Kanserler

Meme Kanseri

Mide Kanseri

Özofagus Kanseri

Pankreas Kanseri

Tiroid ve Paratiroid Kanseri

Bize Ulaşın

Site Haritası